ANTYBIOTYKI - KONTROWERSJE I ZNAKI ZAPYTANIA

Artykuł ukazał się w Galicyjskiej Gazecie Lekarskiej wydawanej przez OIL w Krakowie

 Z zainteresowaniem przeczytałem wywiad w jednym z ostatnich wydań Gazety Lekarskiej OiL w Krakowie  z p. dr hab. T. Kaczmarzykiem na temat antybiotykoterapii i aktualnych  rekomendacji dla lekarzy stomatologów.
Po przeczytaniu nasunęły się pewne refleksje .
W generalnym spojrzeniu lekarskim na kwestię  nadużywania leków - każdego rodzaju leku , nie tylko antybiotyków – panuje chyba  pełna zgoda. Nie powinniśmy ich nadużywać.
Ale już w poszczególnych , wycinkowych kwestiach , przedstawione poglądy w artykule i rozmowie z  Szanownym panem Docentem są dla mnie dość kontrowersyjne i co najmniej dyskusyjne.
Po pierwsze  odniosłem, mam nadzieję że mylne,  wrażenie  wynikające z zarejestrowanej rozmowy , że  mamy  lekarzy stomatologów, którzy są może gorzej wykształceni i lekkomyślnie, zbyt często wypisują recepty na antybiotyki – czytaj bez powodu . To dla mnie sugestia  bardzo kontrowersyjna.
Po drugie zdziwiłem się czytając wywód Autora artykułu ,  że należy „chronić antybiotyk”.
Jak rozumiem sens tego poglądu to chciałoby się „chronić antybiotyki”  na przyszłość aby były skuteczne w działaniu. Jednym z takich środków miałaby być blokada  czy mocne ograniczenie stosowania ( ordynacji) tych leków teraz.
Nie wiem także czy jest to pogląd w pełni zasadny.
Rozumiejąc zaprezentowany tok rozumowania ,mimo wszystko  nie za bardzo wiem jak odnieść się do tej koncepcji i  terminu „ochrona antybiotyku” ?
Temat antybiotykooporności jest niezmiernie interesujący i powszechny w medycynie – ale chyba nadal traktowany  zbyt powierzchownie i nie przekrojowo.
Wydaje się , że jako lekarze powołani jesteśmy i kształceni   zgodnie z obecnym poziomem wiedzy w celu ochrony życia i zdrowia pacjentów chorych, tych którzy aktualnie zgłaszają się do nas i naszych gabinetów po pomoc. I to jest nasz cel kluczowy w postępowaniu medycznym -leczenie skuteczne pacjenta, maksymalnie szybkie doprowadzanie go do powrotu do pełnej sprawności, odpowiednia profilaktyka , unikanie powikłań to kolejne zasadne cele leczenia i farmakoterapii.
Jeśli to zdrowie pacjenta nie będzie odpowiednio chronione „tu” i „teraz” - według najlepszej naszej wiedzy i poziomu – to jakimi lekarzami jesteśmy?
Czy jest moim celem jako lekarza „ochrona antybiotyku”?
Jeśli podsumować to co czytamy w artykule to streścić to można następująco: nie używajmy świadomie środków i narzędzi które daje nam współczesna medycyna lub róbmy to w bardzo ograniczonym zakresie, po to, że mogą  nam „one” ( te środki) może przydać się w jakiejś odległej przyszłości. Pozostawiajmy obecnego pacjenta i jego chorobę np.do obserwacji, ufajmy w to, że pacjent nie ma deficytów odpornościowych, że jego organizm sam sobie poradzi własnymi siłami z infekcją a także wiara w to, że nie będzie powikłań ogólnozdrowotnych bez antybiotykoterapii bo pacjent zgłosił się „tylko” w gabinecie stomatologicznym ., Przyznam , że dla mnie są to bardzo kontrowersyjne poglądy trudne do akceptacji.
 Także  konstatacja , ażeby celem  ochrony skuteczności antybiotyków stosowanych w przyszłości obecnie używać tych rekomendowanych  według schematów,  niezależnie od tego czy oceniamy je jako skuteczne, mało skuteczne czy nieskuteczne w praktyce.
Kwestia nadużywania antybiotyków jest poruszana szeroko. Oporności biota  na chemioterapeutyki także widzimy dość powszechnie  ( bo nie tylko chodzi nam przecież o same szczepy bakteryjne a osobną kwestią jest o które szczepy i ich eliminowanie nam lekarzom chodzi szczególnie?) .
 W tym temacie wszyscy musimy odpowiedzieć sobie na podstawowe pytania:
 1/ Czy w leczeniu jesteśmy skuteczni ( jak?), 2/ Czy używamy odpowiednio dobranych leków do indywidualnego problemu zdrowotnego i indywidualnego pacjenta ? 3/Czy pacjent akceptuje proponowany mu przez nas sposób leczenia?
Ten ostatni punkt jest także niezmiernie ważny!
Niestety , takiej analizy nie dostrzegam w rekomendacjach.
Jeśli zastanowimy się nad tezami przedstawianymi w artykule pana Docenta to polemizując można powiedzieć, żę w punkcie 1 , 2, 3 praktyka lekarska często mówi co innego niż wynikałoby to z procedur i protokołów zawartych w  zaleceniach.

Nie jest chyba  dobrym sposobem aby  temat „antybiotykooporności” analizować  wycinkowo, w oderwaniu od całości życia społecznego danego kraju i regionu, postępowania i protokołów medycznych. W oderwaniu od pytań dlaczego oporność na poszczególne grupy antybiotyków czy poszczególne preparaty powstaje? Jak zachodzi ten proces? Jaki jest  sposób i droga nabywania tej oporności przez mikrobiota? Które?
Wydaje się , że nam wszystkim  brakuje zdecydowanie świadomości jak wyglądają drogi zakażeń i nadkażeń. Jaki jest mechanizm nabywania oporności? Słyszymy generalnie – „nie używać antybiotyków”. Wszystko w tak zwanym jednym worku.  A mało widzimy sensownych protokołów jak się przeciwstawiać takiemu wrogowi jakim jest bakteria patogenna i chorobotwórcza czy szerzej mikrobiota.
Otóż epidemiologowie i mikrobiolodzy europejscy zwracają dużą uwagę w temacie antybiotykooporności  nie tylko na nadużywanie antybiotyków (w ogóle), ale także  pokazują niektóre drogi przenoszenie (transmisji) szczepów opornych. Z jednego żywiciela na innego.  Zwracają uwagę na drogą wziewną ( nosogardziel), na sprawę braku nawyku mycia rąk przez pacjentów, ale i  na lekceważenie przez personel medyczny  dezynfekcji rąk każdorazowo po badanym pacjencie.
Szczepy bakteryjne ( w tym oporne) zostają transportowane z jednego na innego żywiciela i ten drugi może on mieć szczepy oporne nawet gdy sam nie zażywał leków.  (  z raportu ECDC tj European Centre Disease Control).
Opierając się na raporcie ECDC – w Europie najczęściej nadużywane są antybiotyki z grup : cefalosporyny, fluorochinolonów i aminoglikozydów. Z obserwacji własnych wynika , że nie są to grupy antybiotyków szczególnie upodobane  przez lekarzy stomatologów w Polsce.
Stąd jeśli to nawet tylko jest to  za mgłą domysłu, pogląd o eliminacji wycinkowo tylko jakiejś grupy lekarzy ( tu stomatologów) z możliwości przepisywania antybiotyków i chemioterapeutyków – a tak zrozumiałem  sugestie w artykule   – to chyba nieporozumienie? Nawet jeśli zostawia się jakąś „furtkę” w  użyciu antybiotyków w postępowaniu lekarza pod hasłem „ każdemu pacjentowi należy wcześniej  wykonać antybiogram”.
Źródeł nadużyć w stosowaniu antybiotyków jest mnóstwo. I są nimi nie tylko gabinety lekarskie. Chociaż oczywiście także i u nas potrzebna jest rozwaga.
 Potrzeba generalnie ogromnej i głębokiej świadomości ogólnospołecznej.
No bo  gdzie np.  rolnictwo? Gospodarka rybna? Przemysł drobiarski , czy szerzej pojęta gałąź spożywcza? Tam gdzie nadużywanie antybiotyków w ogromnych ilościach jest ogromne?
W medycynie koncentrujemy się często na antybiotykoterapii systemowej czy ogólnej i ustalamy rekomendacje.; a co z antybiotykoterapią miejscową? W stomatologii -wiele leczeń endodontycznych to zakładane pasty antybiotykowe ( często wieloskładnikowe), implantologia – prawie każde założenie np. śruby gojącej - to maść z antybiotykiem. Inne specjalności np. dermatologia – pasty antybiotykowe, małe dawki antybiotyków w leczeniu trądziku itd., itd. Bakterie mając kontakt z antybiotykiem użytym miejscowo nie nabywają wtedy oporności?
Niestety ,  z przykrością odnotować trzeba także fakt pewnych braków w kształceniu studentów medycyny ( traktuję tożsamo  z jakiego są wydziału) a potem także podyplomowego kształcenia młodych lekarzy. Myślę że istnieje pewne oderwanie od realiów w tych zasadach  kształcenia. Zwłaszcza z   mikrobiologii. Brakuje  uświadamiania  jak wyglądają cykle życiowe mikrobiota, dostosowywania protokołów leczniczych do czasów przeżywalności, uczenia o sposobach chronienia (się) form przetrwalnikowych, możliwości penetracji tkanek przez mikrobiota itd. Mało także uświadamia się jakie są współreakcje poszczególnych gatunków i współistnienia pomiędzy poszczególnymi szczepami itd., itd.
Wiemy ze w arsenale leczniczym mamy nie tylko chemioterapeutyki czy antybiotyki ale są także inne środki. Ale brakuje już wiedzy kiedy takie środki i metody mogą być użyte i kiedy będą skuteczne.
Mówiąc hasłowo o powstawaniu antybiotykooporności nie przedstawia się mechanizmów -dlaczego np. oporny szczep Escherichia coli może nabyć oporność po zastosowaniu antybiotyku np. któregoś antybiotyku z grupy  cefalosporyn? A może ta oporność nabywana jest po kontakcie z inną substancją z innej grupy?
 Aby propozycje ograniczenia problemu nadużywania antybiotyków i ochrony przed antybiotykoopornością były  racjonalne i abyśmy mieli przekrojowe spojrzenia na cały problem, powinniśmy okreśłone protokoły i zalecenia  wprowadzać wszędzie tam gdzie antybiotyki są stosowane. Czyli obowiązujące zasady powinny być podobne  niezależnie od tego czy to gabinet stomatologiczny czy ogólnomedyczny ,czy weterynaryjny – w tych ostatnich też antybiotyki idą w dużych ilościach. Nietrudno wyobrazić sobie schemat :  bierzemy chore zażywające leki  zwierzę na kolana , głaszczemy je , zapominamy potem umyć ręce, szczepy nabywające oporność są  transmitowane . Itd, itd
Pytaniem zasadnym jest -dlaczego w gabinetach  nie można bezpłatnie  wykonać testów u pacjenta czy dana infekcja jest infekcją bakteryjną czy nią nie jest? Co w sumie jest droższe?
 Być może właśnie za mało  dyskutujemy na tematy jak ordynować antybiotyk aby był zarówno skuteczny w tej podstawowej pierwszej ordynacji i nie stwarzać ( nie wiem czy to możliwe) lekooporności potem?  Jakie sposoby podawania leku wybieramy? Czy mamy różnice w wynikach leczenia ,  w zależności  od tego postępowania?  Dlaczego tak mało stosuje się antybiotyków w stomatologii w injekcjach? Zarówno domięśniowych jak i dożylnych?
Obserwacje i doświadczenie własne uczy , że często mimo zapewnięń  Firm i Akademików o tym,  że dawka  tego samego preparatu podana doustnie i w injekcji ( domięśniowej jak i dożylnej) jest równie skuteczna i tożsama – tak nie jest. Według mnie  praktyka stosowania pokazuje w wielu przypadkach diametralnie inną sytuację  ( na korzyść antybiotyków podawanych  w injekcjach).
 Może nie dość dogłębnie analizujemy  przy zleceniach na zażywanie doustne – lub robimy to za słabo , jaką pacjent ma dietę, jakie parafarmaceutyki, odżywki i inne środki  spożywa, jakie są interreakcje pomiędzy nimi a lekami  itd., itd.

Teoria użycia antybiotyku w procedurze  użycia go przed zabiegiem a nie po – ma wielu zwolenników , ale teoria że przy zabiegach chirurgicznych  „jeśli już” to użyjmy go w tzw.  formule „1 dawki” - (ang. one shot) przed zabiegiem jest coraz bardziej kontrowersyjna. Co to znaczy
 to ' jeśli już”? Albo są wskazania do zastosowania antybiotykoterapii systemowej albo nie .
Może warto zastanowić się czy długość stosowania antybiotyku ma znaczenie w nabywaniu oporności przez bakterie? Może  lekkomyślnie podany antybiotyk to ten podawany za krótko? Wielu naukowców na świecie zwraca już  na to uwagę.

Lekarze praktycy w swojej populacji i grupie zawodowej – a tak pokazują badania statystyczne –  stosują często -i to już od wielu lat- jako ich wybór  antybiotyków I szego rzutu inne preparaty  niż zalecają to rekomendacje uniwersyteckie.
 I gremialnie niechętnie przepisują  wspomnianą i zalecaną już w odniesieniu do stomatologii amoksycyllinę, włąśnie jako antybiotyk I-go rzutu w formie tabletki i podaniu doustnym.
Może jest tego jakiś powód? Chyba nie właściwym jest wniosek , że lekarze robią to z powodu braku wiedzy, lenistwa czy lekkomyślności.
 Przecież nie robią tego także złośliwie wbrew zaleceniom.
Skoro praktyka rozmija się z rekomendacjami akademickimi , można  zapytać – dlaczego od wielu lat uporczywie  rekomenduje się w Polsce używanie penicylliny półsyntetycznej jako antybiotyku Iszego rzutu  w stomatologii?
Założenie, polecane przez Autora z którym polemizuję, że ordynujemy np amoksycyllinę bez kwasu klawulonowego i pierwsze 48 -72h traktujemy jako czas na obserwację, na sprawdzenie  czy ten antybiotyk działa? czy nie?   a  potem ewentualnie zmieniamy ten   lek   na inny  rozmija się całkowicie z praktyką życia lekarskiego. I oceną takiego leczenia przez pacjentów.
Pacjenci starają się nie przebywać na L4, wracać maksymalnie szybko do pracy, mieć krótką opiekę nad chorym dzieckiem, nie mieć powikłań , nie doprowadzać do rozwinięcia się procesu chorobowego  itd. I tego oczekują w leczeniu od swoich lekarzy.
Wydaje się , że duża ilość lekarzy  praktyków, którzy  leczą swoich pacjentów  - w tym lekarzy stomatologii to dostrzega. Ocenia na bieżąco  który lek jest skuteczny i w jakich przypadkach.
Oczywiście nadal zalecenia i rekomendacje są brane przez każdego lekarza praktyka pod uwagę. Wielokrotnie antybiotyki stosowane są zgodnie z rekomendacjami dotychczasowymi –  i to trzeba jasno podkreślić.
Wielka szkoda , że przy opracowywaniu rekomendacji przez akademickie gremia nie uwzględnia się uwag szerokiej grupy lekarzy praktyków .

Przywołany przykład Norwegii , jako kraju wiodącego w sensownym gospodarowaniu antybiotykami w Europie jest jak najbardziej słuszny. Ale tam wszyscy bez wyjątku starają się te leki ograniczyć w stosowaniu. Mamy generalnie inną sytuację przekrojowo w całym społeczeństwie jeśli idzie o szczepy mikrobiota , które zwalczamy. Będąc na kongresach różnice widać nawet w dawkowaniu w tych samych jednostkach chorobowych - mimo że i Polska i Norwegia leżą w Europie..
Tak zwaną „zieloną strefę” w Europie – czyli kraje o najmniejszej używalności i lekooporności stanowią jeszcze : cała Skandynawia, Irlandia, Holandia a w Europie centralnej Austria.

Dla odwrócenia  i zaprezentowaniu całkowitego przeciwstawnego modelu stosowania antybiotyków jaki panuje w Norwegii czy Skandynawii podam przykład innego kraju.
 Jest nim Rumunia.
 Rumunia jest „w strefie czerwonej” - według raportu ECDC . I jest jednym z tych krajów które  niechlubnie przodują w lekooporności i zbyt lekkomyślnym dostępie i użyciu antybiotyków. Tam dostępność do antybiotyków podawanych doustnie jest powszechna i antybiotyk może zaordynować sobie sam pacjent -  bez lekarza. Bo w Rumunii z racji małej dostępności do lekarzy w okresie weekendu, farmaceuta w aptece ma obowiązek wydać pacjentowi należną ilość danego antybiotyku  na okres 2 dni weekendowych bez recepty. Na żądanie pacjenta.
 Farmaceuta przelicza dopuszczaną ilość antybiotyku i dawki  do stosowania przez pacjenta przez okres od piątku popołudniu do poniedziałku. Jak opisywał mi to magister farmacji, jeśli w mieście jest kilka aptek czynnych w tym czasie, to  zapobiegliwi pacjenci wędrują od jednej do drugiej i kupują antybiotyki w ilościach niemal hurtowych.  Podobno , zażywają je potem z powodów bólu barku, kręgosłupa, bólu głowy, itd. Istnieją podejrzenia, że także antybiotyki z Rumunii wędrują poza jej granice - do innych krajów.
 Antybiotyki są bardzo tanie – jest duża refundacja. Z medycznego punktu widzenia, zgroza! – nikt rozsądny nie może pochwalić takiego postępowania. Ale ciekawa może być analiza samego
 zjawiska.
Znowu z raportu ECDC z roku 2014 – Rumunia „przoduje”  i obok Grecji jest na jednym z pierwszych miejsc  w ilościach przeliczeniowych dawek ordynowanych dziennych antybiotyków przeliczanych na 1000 pacjentów . Polska jest w tym raporcie o kilka czy  kilkanaście pozycji wyżej od Rumunii ( mamy mniejszą  ilość ordynowanych antybiotyków)  a np. Słowacja jest
 jeszcze przed Polską.
Tymczasem w Europie to właśnie te 2 kraje : Polska i Słowacja są  mapowane jako strefa brązowa – czyli o najwyższej  liczbie raportów jeśli idzie o ilość zakażeń opornych!
Bardzo dziwna jest także analiza sytuacji w Belgii ( strefa czerwona) gdy obok jest „zielona” Holandia . Dość dziwne są także wnioski płynące z analizy raportów w Czechach, gdzie ilość antybiotyków ordynowanych nie jest tak duża a odnotowywana ilość zakażeń szczepami opornymi spora .
Rumunia  ma oczywiście  także wysoki współczynnik procentowy zakażeń opornych , ale pozostaje i tu w strefie czerwonej.
Gdzie więc jest racja? Czy metodologia badań jest niespójna?

Ostatnia uwaga – dotycząca użycia bądź nie wprowadzania antybiotyków w leczeniu.
Nie wiem skąd  biorą się poglądy, dość  zresztą powszechne, że lekarz stomatolog zajmuje się błahymi w sumie sprawami i że zdrowie pacjenta z tego powodu , że użyjemy lub nie skutecznego leku przy infekcji w sumie  nie ucierpi. Że nie będzie powikłań ogólnomedycznych itp.
To tak jakbyśmy powiedzieli , że jama ustna, gardło , głowa, szyja są jakimiś innymi, odrębnymi częściami organizmu , które nie są powiązane z całością.
  Ja się z takim przeświadczeniem i poglądem diametralnie nie zgadzam.  
To  niestety jako dużą słabość kształcenia. Lekceważenie  i bagatelizowanie specjalizacji.
 Tymczasem w Polsce coraz częściej mamy przypadki  np. sepsy, ( z potwierdzonymi wypisami z kart szpitalnych), z informacją że dany przypadek sepsy miał np. punkt wyjścia w ognisku bakteryjnym pochodzenia zębowego czy z rejonu jamy ustnej. Są wśród takich przypadków także zgony pacjentów. Nie  dawno  konsultowałem przypadek  pacjenta z rozpoznaniem zapalenia mózgu i opon mózgowo rdzeniowych potwierdzonym wypisem szpitalnym z podejrzeniem punktu wyjścia w ogniskach okołozębowych ( okołowierzchołkowych) .   
Kto raz w swojej praktyce lekarskiej przeżył takie traumatyczne doświadczenie, ten zawsze będzie pamiętał, że lekkomyślne pominięcie zastosowania antybiotyku przez lekarza stomatologa, lekarza pierwszego kontaktu może skutkować bardzo poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi dla pacjenta. Niezależnie od wieku pacjenta i teoretycznie ocenianej immunokompetentności
Ważne jest zwrócenie uwagi na fakt , że pacjent  prawie zawsze zgłasza się do gabinetu lekarskiego – to należy podkreślić!-  z powodu jakiegoś problemu zdrowotnego .  A nie idzie tam  po receptę na antybiotyk, bo  takie ma „widzi mi się” . Na pewno nie do nas lekarzy  należy i nie tego się od nas oczekuje aby bagatelizować jego problem zdrowotny.
Racjonalna analiza w gabinecie  to oczywiście odniesienie się do  wiedzy uniwersyteckiej , pokazywanych zaleceń i rekomendacji  – to oczywiste i jeszcze raz warte to  jest podkreślenia!
 Łącząc tak wiele wątków w analizach, dopiero wtedy możemy dyskutować o racjonalnej , bądź nie racjonalnej  antybiotykoterapii i używaniu tych czy innych leków.

Maciej Miczek

 

M- Dent Gabinet Stomatologiczny ul. Grodzka 53, 38-400 Krosno tel. 013/432 38 29