IMPLANTY AB 9 LAT OBSERWACJI

Uzupełnienie wrodzonego braku zawiązków stałych siekaczy bocznych w szczęce z użyciem implantów śródkostnych obciążonych pojedynczą koroną u pacjenta z oligodoncją.
9 letnie obserwacje. Opis przypadku.

Maciej Miczek
lekarz medycyny i stomatologii
Ordynator kliniki NZOZ M-Dent w Krośnie
poradnia chorób przyzębia i implantologii


Wstęp:
Brak zawiązków stałych zębów jest stosunkowo często spotykanym stanem uzębienia. Rozróżniamy stan w którym pacjent rzeczywiście nie ma zawiązków zębów – mówimy wtedy o „hipodoncja prawdziwej”, w odróżnieniu od stanu hipodoncji rzekomej , gdy zawiązki zębów stałych są , ale nie uległy z różnych przyczyn wyrżnięciu i umiejscowieniu w łuku zębowym.
W przypadkach braku zawiązków zębów terminem „hipodoncja” określamy taki stan, w którym brakuje mniej niż 6 zębów. W przypadku braku większej ilości  zawiązków ( > 6) mówimy o oligodoncji a w przypadku całkowitego braku zawiązków wszystkich zębów o anodoncji [2].
Badacze określają procent pacjentów w populacji, u których stwierdzany jest brak zawiązków zębów w granicach 2-9%. Częściej braki prezentują dziewczęta niż chłopcy, w proporcjach płci 3:2 .
Wg  Misch  , poza 3cimi trzonowcami, na pierwszym miejscu w statystykach pojawia się brak pierwszego przedtrzonowca w żuchwie (38,6%) na drugim miejscu występuje brak bocznego siekacza w szczęce 29,3%) [1].
Inni badacze oceniając hipodoncję i brak stałych bocznych siekaczy w szczęce, podają  że wartości statystyczne  wynoszą dla tego typu braków 1% - 2% ilości a w niektórych analizach wyliczane są na 5% - 5,5% spośród wszystkich braków.[ 3,21]
Wśród przyczyn hipodoncji i oligodoncji wymieniana jest długa lista czynników, wskazująca na możliwe przyczyny zarówno pochodzenia środowiskowego , jak i wpływów niekorzystnych czynników na organizm płodu w trakcie ciąży.
Hipodoncja  czy oligodoncja przyczynia się do szeregu problemów pacjenta; zaburzeń rozwojowych narządu żucia, skrócenia łuków zębowych, wad zgryzu, obecności przetrwałych zębów mlecznych, defektów w rozwoju wyrostków zębowych, objawu  tzw. leniwego żucia, problemami estetycznymi, problemami fonetycznymi, oraz  problemami psychicznymi pacjentów [1,2,3].
W leczeniu nie-chirurgicznym stosowane jest leczenie protetyczne, ortodontyczne i zachowawcze.
 Sposób leczenia uwarunkowany jest wiekiem pacjenta, jego chęcią do stosowania określonych metod lub nie, czynnikami kulturowymi a także rozwiązaniami prawnymi obowiązującymi w danym kraju.
U dzieci i młodzieży w  leczeniu nie chirurgicznym braku zawiązków stałych zębów stosowane są różnego rodzaju protezy dziecięce,  prowadzone jest leczenie ortodontyczne mające na celu stosowanie przesunięć zębów celem zamknięcia luki, często z późniejszą  zamianą kształtu koron przesuniętych zębów licówkami. Stosowane są  mosty adhezyjne , mosty konwencjonalne, szlifowania korekcyjne z tzw. zamianą kształtu koron zębów.
Spośród  metod leczenia chirurgicznego najczęściej spotykanymi procedurami są: autotransplantacje zawiązków innych zębów oraz leczenie implantologiczne z użyciem wszczepów śródkostnych. [2,3,7,22,24]
W niektórych krajach nie ma restrykcji i przepisów prawnych zabraniających użycia implantów śródkostnych u dzieci i pacjentów młodocianych. Wszczepy implantów są tam stosowane aczkolwiek z doniesieniami o znacząco wysokich wynikach powikłań i niepowodzeń ( utraty implantu). W wielu innych krajach np. w Unii Europejskiej, w przypadku braku zawiązków zębów stałych stwierdzanych u dzieci i osób młodocianych  nie stosuje się wykonania wszczepu implantów oczekując do momentu  zakończenia rozwoju kostnego. Doniesienia z tych krajów pokazują bardzo wysoki stopień powodzenia i sukcesu w leczeniu, jednak odległy czas jaki upływa do momentu wszczepu wiąże się często z koniecznością wprowadzania procedur dodatkowych ( augmentacja, przeszczepy kostne, przeszczepy tkanki łącznej) co także może stanowić potencjalne zagrożenia i przyczyniać się do powikłań związanych np. z utratą implantu (w badaniach stwierdzana jest  statystycznie większa ilość niepowodzeń i utraty implantu w rejonach po GBR).
Opis przypadku:
Pacjent - mężczyzna  w wieku 22 lat, zgłosił się na pierwszą konsultację do kliniki w roku 2006. Jako 20 latek czuł ogromny dyskomfort w kontaktach międzyludzkich z powodu braku wielu stałych zębów. Wstydził się uśmiechać. Według niego, wygląd i ograniczenia jakie sobie narzucał po to aby ukryć defekt braku zębów były ogromnym problemem w kontaktach towarzyskich; koleżeńskich i kontaktach z płcią przeciwną. Był to istotny problem psychiczny dla pacjenta, który miał z tego powodu szereg kompleksów. W badaniu  wykazywał niską linię uśmiechu,  I kl Angla z cechami przodozgryzu . Stwierdzono brak licznych zawiązków zębów stałych w szczęce i żuchwie w ilości powyżej 6 sztuk. Zdiagnozowano  oligodoncję prawdziwą. W badaniu stwierdzano także szparowatość pomiędzy siekaczami centralnymi w szczęce i pomiędzy zębami w łuku dolnym, gruby biotyp dziąsłowy. Wykonano plan leczenia, wstępną diagnostykę i poproszono  pacjenta o konsultację ortodontyczną. Niestety, w tym okresie  pacjent  nie podjął zaproponowanego leczenia.
Ponowna wizyta pacjenta odbyła się  w roku 2010. Pacjent podjął już leczenie ortodontyczne i zgłosił się na ponowną wizytę konsultacyjną – implantologiczną będąc w trakcie leczenia ortodontycznego. Ponownie omówiono  koncepcje leczenia braków miedzyzębowych. Mężczyzna podjął decyzję własną , że na tym etapie postępowania   uzupełnieniu podlegać będzie jedynie brak zawiązków stałych zębów w łuku górnym. Zdecydował , że uzupełnienie braków w łuku dolnym wykona w kolejnym etapie. Swoją decyzję  wiązał głównie z kosztami finansowymi leczenia.  Uzgodniono protokół  uzupełnienia braku zębów 12 , 22  z użyciem implantów śródkostnych obciążonych pojedynczymi koronami. Brak zawiązków przedtrzonowców 24,25  pacjent zdecydował się uzupełnić mostem protetycznym konwencjonalnym. Wybór takiej opcji  także wiązał się  z kosztami, na które mógł pozwolić sobie pacjent.przedtrzonowców 24,25  pacjent zdecydował się uzupełnić mostem protetycznym konwencjonalnym. Wybór takiej opcji  także wiązał się  z kosztami, na które mógł pozwolić sobie pacjent.


                                                              fot. 1

Ze względu na defekt kształtu wyrostka zębowego szczęki zaproponowano jego wcześniejszą rekonstrukcję  z wykorzystaniem techniki  augmentacji z użyciem kości własnej i materiału kostnozastępczego / technika GBR/. Pacjent nie wyraził na to zgody. Ze względu na zbyt dużą przestrzeń  proszono lekarza ortodontę o odpowiednie skorygowanie wymiarów i przestrzeni pomiędzy kłami i siekaczami centralnymi w szczęce.
W roku 2011 pacjent zgłosił się na zabieg wszczepu implantów w pozycji brakujących siekaczy bocznych w szczęce. Po dezynfekcji jamy ustnej preparatem chlorhexydyny 0,2% ( Gluxonit, Chema Rzeszów) w znieczuleniu nasiękowym prep. lignocaini +norepinefryna (Xylonor 3% Noradrenalini, Septodont)  obu rejonów , wykonano wszczep implantów śródkostnych. Użyto do wszczepu  implanty stożkowe dwuczęściowe ( impl. I5 AB Dental Izrael) . Wykonano wszczep 2ch  sztuk implantów: w pozycji 12  zastosowano impl. o rozmiarze 3,75 x 13, a w pozycji 22 implant  I5 o rozmiarze  3,2 x11,5.


                                                             fot. 2

Implanty AB Dental I5 są implantami w swojej makrogeometrii zakwalifikowanymi jako implanty stożkowe. Wykonanymi z V klasy tytanu ( stop GR-5 Titanium Ti6Al-4VEli) Kształt makrogeometrii trzonu implantu oraz kształt gwintów zapewnia maksymalną stabilizację pierwotną. Powierzchnia implantu jest powierzchnią szorstką, piaskowaną fosforanem wapnia . Implant ma podwójną platformę z połączeniem typu hex wewnętrzny.
Po wszczepie i zamknięciu implantów śrubami gojącymi  okolicę platformy implantów i wyrostka pokryto mieszanką preparatu kościozastępczego xenogennego  o wolnym czasie resorbcji ( Cerabone, Botis Germany) o średnicy ziaren 0,5 – 1,0 mm i oraz preparatem Emdogain żel ( Biora/ Straumann).
Emdogain jest preparatem hydrofobowym białek matrycy szkliwnej, który wpływa na komórki pochodzenia mesynchemalnego . W założeniu ma stymulować regenerację tkanek przyzębia naśladując swoim mechanizmem działania procesy zachodzące podczas odontogenezy. Wpływa także na regenerację kości wyrostka.  Preparat należy do materiałów tak zwanej grupy błon biologicznych. [16]
Zastosowano protokół dwuetapowy z gojeniem poddziąsłowym.
 Wykonano repozycję płatów dziąsłowych.  Ranę pozabiegową zaopatrzono szwami niewchłanialnymi  (Dafilon 5,0 , Braun) i pokryto  1% żelem CHX.  Pacjent otrzymał zalecenie stosowania przez 7 dni antybiotyku - amoksycyllina 0,875 +kwas klawulonowy 0,125 ( Augmentin GLAXOSMITHKLINE ) w dawce doustnej 1,0 co 12 godzin. oraz Ibuprofen w dawce 0,2 co 12 godzin przez pierwsze 2 doby po zabiegu. Wykonując toaletę rany pacjent używał żel kojący z aloesem nakładany na okolicę ran kilka razy w ciągu doby (  Aloes Żel, Protefix). Okres pozabiegowy przebiegał bez  powikłań. Szwy zdjęto po 14 dniach od zabiegu.

 
                                               fot. 3                                                                                                   fot. 4

Implanty odsłonięto po 4 miesiącach stwierdzając prawidłową  osteointegrację i osadzono śruby (łączniki) gojące.

 
                                                 fot. 5                                                                                                     fot. 6

Zdecydowano z pacjentem , że w celu poprawy kosmetyki i uzyskania korzystnego efektu harmonii zostaną wykonane licówki na prawego kła 13 i siekacze centralne w szczęce. Zastosowanie tego rozwiązania miało na celu skorygowanie proporcji i naturalnej szerokości zębów. Pacjent wyraził na to zgodę.
Po okresie kolejnych 4ch miesięcy wykonano osadzenie pracy protetycznej w łuku górnym; koron protetycznych wykonanych w technice metaloceramiki, cementowanych, w pozycji 12, 22 ,   licówek pełnoceramicznych na zębach 13,11,21  oraz mostu z metaloceramiki w odc. 23-26. Wykonano kontrolę w okluzji  dostosowując kontakty międzyzębowe w taki sposób aby  uniknąć  nadmiernych obciążeń zgryzowach implantów, które mogłyby doprowadzić do ich przeciążenia.

   
                                                fot. 7                                                                     fot. 8                                                   fot. 9


                                          fot. 10

W kolejnych latach pacjent zgłasza się okresowo na wyznaczane wizyty kontrolne, okresowej profesjonalnej opieki higienizacyjnej i do  kontroli okluzji i sił zgryzowych. Było to ważne w początkowym okresie gdyż pacjent był dmuchaczem szkła – obecnie zmienił zawód.
Dotychczas nie kontynuował dalszego leczenia w łuku dolnym według ustalonego wcześniej planu.
W chwili obecnej minęło 9 lat od wszczepu implantów i ponad 8 lat od osadzenia pracy protetycznej.

     
               fot. 11                                    fot. 12                                fot. 13                                fot. 14


                                                            fot. 15

Pacjent ocenia niezwykle wysoko obecny efekt kosmetyczny mimo upływu wielu lat.
Obecnie jest żonaty, planuje dalszy rozwój rodziny.

 
                                                    fot. 16                                                                                                      fot. 17

Dyskusja:
Badacze oceniając hipodoncję  i brak stałych bocznych siekaczy w szczęce podają , że wartości statystyczne w ilości procentowej wynoszą dla tego typu braków 1% - 2% populacji a w niektórych analizach wyliczane są na 5% - 5,5%.[ 3,17].
Creton i współautorzy  analizując doniesienia autorów w literaturze pochodzące z Ameryki Północnej, Europy i Australii podają, że wśród populacji białej oligodoncja stanowi 0,14% przypadków.
W literaturze opisywany jest cały szereg możliwych czynników które mogą doprowadzać do zaistnienia braku zawiązków zębów.
Według Mc Kenzie  istnieje  wpływ określonych genów - MSX1 i MSX2, chociaż inni badacze nie potwierdzają tych doniesień [2, 3]. Rozpatrywany jest także wpływ genów PAX9,AXIN2. Gen PAX zlokalizowany w obrębie chromosomu 14 w powiązaniu z czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój zęba i mutacjami w których występuje brak zawiązków zębów [5,9,12,21,23,24,25].  
 Ponieważ zarówno w przypadkach hipodoncji  kilku zawiązków jak i w przypadkach oligodonji większość  pacjentów leczonych z użyciem implantów śródkostnych miała wykonany wszczep 2ch implantów, przypadki protokołów w postępowaniu  implantoprotetycznym dotyczące leczenia oligodoncji i hipodoncjii często analizowane są  wspólnie - bez rozgraniczeń [18].
 Brak zawiązków zębów, defekty kosmetyczne, zaburzenia w wymowie stanowią dla szeregu pacjentów duży dyskomfort i są problem psychicznym. W wieku młodzieńczym, gdy potrzeby socjalizacji i kontaktów wzajemnych oraz akceptacji środowiska społecznego i akceptacji rówieśników są wysokie, widoczny defekt braku zębów jest dla niektórych pacjentów naprawdę dużym problemem. Warto poświęcić czas podczas wizyty kwalifikacyjnej na przedstawienie możliwości w leczeniu, porównać protokoły i wersje.  Zastosowanie wszczepu implantów śródkostnych z obciążeniem ich  pojedynczymi koronami protetycznymi umożliwia np.  uniknięcia szlifowania zębów naturalnych, co dla wielu pacjentów jest ważne.
Leczenie pacjentów z hipodoncją i oligodoncją jest leczeniem kompleksowym i zespołowym. Leczenie ortodontyczne pozwala nie tylko na uzyskanie odpowiednich wymiarów pola zabiegowego i uzyskania warunków do wszczepu, ale  i na ustawienie zębów, które poprawia warunki  potrzebne do uzyskania korzystnego wymiaru koron siekaczy centralnych , siekaczy boczny i kłów.
Wymiar ok.  6-7 mm w wymiarze mesio-dystalnym między kłem a siekaczem przyśrodkowym uchodzi za wystarczający dla wszczepu implantów dwuczęściowych o średnicach standardowych (SDI)  stosowanych jako uzupełnienie braku siekacza bocznego szczęki.
Jackson, Pini podają, że w przypadku użycia implantów jednoczęściowych tzw mini-implantów  (NDI) wymiar mesialno-dystalny wystarczający dla odbudowy korony zęba z zastosowaniem wszczepu wynosi 5 mm.[9,22].
Attia podkreśla , że odpowiednie i właściwe wczesne leczenie ortodontyczne często zapewnia właściwe warunki do zachowania kości wyrostka zębowego szczęki i strefy dziąsła skeratynizowanego oraz uzyskania właściwej osi i przebiegu korzeni zębów sąsiednich.
W wielu publikacjach istnieje dyskusja na temat wieku pacjentów, w którym w leczeniu braku wrodzonego zawiązków zębów stałych można zastosować leczenie z użyciem implantów śródkostnych.
Terhyeden i Wusthoff podają, że procent sukcesu w przeżyciu implantu u dzieci  w wieku <13 roku życia wynosi 72,4%,  a większość niepowodzeń i utraty implantu stwierdzana była we wczesnym okresie gojenia. Wartości przeżycia implantu u osób poniżej 18 r.ż wynosiła 93%,  a u dorosłych osób 97,4% [11]. Podobne wyniki analiz cytuje Kiliaridis i współautorzy, który zalecają u dzieci poniżej 13 r.ż. wykonywanie autotransplantacji zawiązków innych zębów zaś  wykonywanie wszczepów implantów rekomendują u osób dorosłych.[24]
 Wielu autorów analizuje wiek pacjentów w którym następuje rzeczywiste uzupełnienie braku zawiązków zębów stałych z użyciem implantów i osadzenie pojedynczych koron. Analiza badań pokazuje, że główną grupą pacjentów korzystających z takiego leczenia są pacjenci dorośli , w wieku pomiędzy 18 a 44 rokiem życia . Z doniesień w literaturze wynikają także  określone statystyki powikłań i komplikacji. Są one istotnie większe  u dzieci i osób poniżej 16 r.ż..[6/18, 21, 22].
Decydującym badaniem rozstrzygającym o możliwości zastosowania wszczepu implantów  jest badanie rtg kostnienia nadgarstków. Jest to stosunkowo prosta i standardowa procedura oceny kostnienia kości nadgarstka w 3- ch typowych do oceny punktach.[4,5].
Pini i współautorzy (2013) zalecają przy kwalifikacjach i wyborze decyzji o wszczepie implantów ukończony wiek 18-19 r.ż dla kobiet i 20-21 r.ż. dla mężczyzn [19].
Niemniej tacy badacze jak Oesterle i Cronin oraz Fosberg, których przytacza Myśliwiec  donoszą, że przebudowa wyrostków kostnych indywidualnie  może zachodzić nawet do 25 r. ż.! U części osób dorosłych mających wykonany wszczep implantu przed ukończeniem przeobrażeń kostnych może  to powodować następową infraokluzję implantu i niekorzystny przebieg dziąsła nad wszczepem [,6,7].
Potwierdza te doniesienia Cocchetio i współautorzy, którzy zauważają, że pacjenci , szczególnie kobiety w 2 i 3 dekadzie życia, są zagrożone powstaniem zgryzu otwartego  w okolicy siekaczy bocznych w szczęce, co wiązać można ze stopniową erupcją zębów sąsiednich podczas gdy wszczepiony implant zachowuje się jak ankylotyczny ząb i nie podlega takim procesom. Siekacze ulegają także często rotacjom.[28]
Z kolei zespół badaczy z Australii, Machado i wpółautorzy zwracają uwagę na konieczne rozgraniczania rejonów anatomicznych i selektywnej oceny przypadków w których stosowane są implanty. Według tych badaczy, zupełnie inne prognozy i wskazania są przy stosowaniu implantów u dzieci  leczonych z powodu hipodoncji gdy stosuje się wszczep implantów z lokalizacją w żuchwie, gdzie wyniki są dużo lepsze ( dopuszczenie użycia implantów od 7-9 roku życia), w odniesieniu do wyników w  szczęce - gdzie wymagania kwalifikacyjne powinny być inne [27] .
W Polsce u przeważającej ilości  pacjentów wszczep implantów następuje po zakończonym okresie wzrostu.  Niestety, to wieloletnie oczekiwanie na okres osiągnięcia przez pacjenta dopuszczalnego  wieku w którym wykonuje się  wszczep  implantu   niesie określone ujemne następstwa.  Efektem tak długiego oczekiwania  są choćby stwierdzane  defekty kostne i inne wymiary wyrostka zębowego oraz stan tkanek miękkich.  Dotyczy to zwłaszcza  pacjentów o cienkim biotypie dziąsłowym i fenotypie kostnym, u których minęło wiele lat od utraty zębów mlecznych. Duże deficyty kostne wyrostka i kości szczęk są praktycznie stwierdzane we wszystkich wymiarach: horyzontalnym, wargowo-podniebiennym a często także w wymiarze mesialno-dystalnym wraz z istniejącymi nieprawidłowymi odległościami siekaczy przyśrodkowych od kłów. Stwierdzane są także często inne dodatkowe przeszkody jakimi mogą być pochylone korzenie zębów sąsiednich [4,23].
 Wielu autorów donosi o wysokich wartościach wyników statystycznych sukcesu w leczeniu z zastosowaniem implantów,  aczkolwiek analizując wyniki na przestrzeni kilkunastu lat można zauważyć spore różnice.
Sweeney i współpr. (2005) w swoich badaniach oceniających leczenie hipodoncji z użyciem implantów donosili o poziomie przeżywalności implantów po 1 roku od wszczepu na poziomie 67% ( próba 14 pacjentów). Ten rozczarowujący wynik wiązano z niska jakością kości w miejscu wszczepu.[20]
W miarę upływu lat obecne wartości przeżywalności i sukcesu ulegają znacznej poprawie.
Creton i współpracownicy (2010) w swoich badaniach retrospektywnych analizujących doniesienia różnych autorów podają wartości sukcesu w przeżywalności  na poziomie  90-94% .Ten dobry rezultat nadal pokazuje wyraźną różnicę porównawczo do wartości uzyskiwanych w leczeniu z użyciem implantów  w leczeniu braków zębowych w rejonach po ekstrakcjach zębów [18].
Terheyden i Wusthoff (2015)podają w swojej meta analizie wartości 93% sukcesu dla osób młodocianych i 97,3% dla osób dorosłych z czasem obserwacji odpowiednio dla tych grup 4,9 lat i 6,4 lat [21].W analizowanych kolejnych  badaniach, wśród 42 pacjentów z wszczepionymi 165 implantami u 18 tu osób przeprowadzono zabiegi rekonstrukcji wyrostka kostnego z wszczepionymi 97 implantami (62,6%) . Uzyskano 97,7% odsetka sukcesu w  przetrwaniu implantów. [10] Są to wyniki porównywalne z innymi doniesieniami w literaturze.[10,11].

W analizie retrospektywnej (184 prace i doniesienia) Creton i współprac. podają, że w rejonie bezzębnym wyrostka w u pacjentów z hipodoncją/oligodoncją 43,2% pacjentów nie miała przeprowadzanych zabiegów GBR ani augmentacji/przeszczepów kości – pozostali 46,8%  miała wykonane takie zabiegi w celu poprawy warunków kostnych i uzyskania odpowiednich wymiarów kostnych umożliwiających wszczep implantów. Z drugiej strony ilość niepowodzeń i utraconych implantów w rejonach po GBR była największa i te przypadki były najczęstrze ( 14 z 18 utraconych implantów) [18].

Wydaje się słusznym poświęcenie specjalnej uwagi miejscu wszczepu implantu. Zdrowa kość w miejscu wszczepu implantu , bez urazów chirurgicznych lub z minimalnymi interwencjami jest niezmiernie ważna. Z jednej strony do  zapewnienia dobrej stabilizacji pierwotnej w momencie wszczepu a z drugiej strony to wysokiej jakości, żywa kość, odpowiada za obecność wszystkich niezbędnych komórek progenitorowych i warunkuje właściwą , skuteczną nową angiogenezę. Możliwość szybkiej, odpowiedniej angiogenezy warunkuje i odpowiada  za czynniki lokalne i za dostarczenie składników odżywczych i budulcowych regulujących przemiany biochemiczne i strukturalne,  które “dzieją się” bezpośrednio na powierzchni kontaktu ściany implantu i kości oraz w przestrzeni pomiędzy kością a implantem. Te wzajemne współwłasności powierzchni implantu i oddziaływującej  żywej tkanki kostnej zapewniają właściwą osteointegrację i wtórne połączenie biologiczne implant/kość. A ono  decyduje ostatecznie o ostatecznym sukcesie leczenia implantologicznego.
W przypadku braku zawiązków stałych zębów badacze zwracają uwagę na różnice w strukturze kości w miejscu przeznaczonym pod łoże implantu w porównaniu do podobnego miejsca wytworzonego dla wszczepu  po ekstrakcji zęba.
Jeśli nie zachodził proces erupcji i wyrzynania zęba, to skutkuje to z jednej strony brakiem kości a z drugiej nieprawidłowościami w wytworzonych strefach tkanek miękkich. Kość wyrostka u pacjenta z oligodoncją w miejscu wszczepu jest to na ogół kość zdecydowanie kortykalna, a więc krucha. Z kolei  jeśli miejsce dla wszczepu wytworzone jest w wyniku przesunięcia ortodontycznego, to w rejonie bezzębnym kość nie ma wykształconego grubszego pokładu kości zbitej. Kość w obszarze  po przesunięciach, zwłaszcza w krótkim czasie od przesunięć , jest często  małej gęstości.  W zakresie  tkanek miękkich  stwierdzane odstępstwa dotyczą wykształconej strefy dziąsła skeratynizowanego i nieruchomego. Często te strefy są zaburzone w wymiarze ( wąskie)  lub wręcz  nie ma części skeratynizowanej [11].
 Myśliwiec i współautorzy zauważają , że wyrostek w miejscu gdzie nie ma zawiązka zęba ma często defekt kształtu we wszystkich 3ch wymiarach i zmniejszone wymiary ( mierzony cały łuk zębowy jest często krótszy). W wymiarze wargowo-podniebiennym zniekształcenie dotyczy głównie brzegu dziąsłowego ( grzebienia)  i sięga do 1/2 wysokości wyrostka, natomiast sama podstawa wyrostka jest często niezmieniona. Takie warunki mają wpływ zarówno na postępowanie w trakcie opracowywania łoża pod implant, ale także na czas gojenia po wszczepie i efekt estetyczny[6].
Samee i współautorzy analizując 12 pacjentów z oligodoncją podają , że w szczęce wykazano zdecydowanie mniejszą i zauważalną różnicę w wysokości wyrostka do 10,9 +/- 1,4mm porównawczo do  pełnego łuku -13,4 +/-0,7mm ze znacznym obniżeniem wartości przeciętnej szerokości grzebienia wyrostka  od 3,9 +/- 9mm ze stwierdzaną relatywnie stabilną grubością warstwy kortykalnej blaszki podniebiennej i policzkowej.[26]
Carlo Maiorana i współautorzy oceniają  w swoich badaniach , że w przypadku implantacji wszczepów w rejonie siekacza bocznego szczęki gęstość kości i ilość kości oceniono  w przeważającej ilości przypadków na kat 1 (30 przypadków) i na kat. 2gą (53 przypadki) według podziału Lakhorna Zarba z roku 1985 [12]
Procedurą rekomendowaną do odbudowy i poprawy warunków kostnych dla wszczepianych implantów jest technika augmentacji i pokrycia wyrostka kostnego materiałami kostnozastępczymi i uszczelniaczami typu membrana ( procedura GBR). Są to materiały o działaniu ostekondukcyjnym. Wolny proces zaniku  materiału kostnozastępczego stwarza odpowiednie warunki przestrzenne na odbudowę i rekontrukcję tkanki kostnej naturalnej i remodeling wyrostka zębowego.
Wydaje się, że w każdym przypadku zastosowania implantu obciążanego pojedynczą koroną protetyczną a zwłaszcza w przypadkach  po wcześniejszych przesunięciach ortodontycznych i/lub po zabiegach augmentacyjnych warto zachować szczególną ostrożność odnośnie skracania okresu czasu pomiędzy kolejnymi etapami. W ocenie autora wskazanym jest aby raczej wydłużyć czas jaki mija od wszczepu do kolejnych etapów, po to aby uzyskać odpowiednią wartość siły połączenia wykształcanego w procesie osteointegracji. Manewrowanie narzędziami, odkręcanie i zakręcanie kolejnych śrub przy jeszcze niskiej wartości siły połączenia biologicznego  może doprowadzić do uszkodzenia świeżego połączenia implant/kość i być przyczyną niepowodzenia z przyczyn jatrogennych.

Rozwój implantologii i stosowanie obecnie implantów z grupy NDI ( narrow dental implant) zmienia szereg wyników na korzyść, jednakże brakuje jeszcze wystarczająco długich obserwacji i kompleksowych analiz porównawczych w literaturze.

W leczeniu implantologicznym należy uwzględnić  zawsze możliwe powikłania późne w postaci następowej utraty kości brzeżnej wokół implantów, która może skutkować przesunięciem i dyslokacją dziąsła z obnażeniem brzegu platformy implantu lub łącznika, co wiąże się z określonymi następstwami kosmetycznymi. W ocenie autora niezmiernie  ważnym jest odpowiednie przygotowanie pacjenta , ocena jego biotypu i w razie istnienia wskazań wykonanie działań korekcyjnych które doprowadzają do zminimalizowania takich zagrożeń.

Ważnym elementem przygotowawczym w leczeniu jest  takie ustawienie zębów sąsiednich aby nie tylko istniały odpowiednie warunki na wykonanie  wszczepu implantów, ale też aby wymiar wykonanych koron protetycznych osadzanych w rejonie siekaczy miał zakładane wartości w ich wielkości i proporcjach.

Pini i współautorzy donoszą , że pacjenci z obustronnym brakiem zawiązków siekaczy bocznych w szczęce, u których wykonano korektę kształtu koron zębów ( tzw. rekonturing) mają zmienione proporcje i wymiary w stosunku do wymiarów naturalnych zębów sprzed leczenia. Korony zębów po leczeniu  mają inne proporcje w stosunku do siebie( kły/siekacze boczne/siekacze centralne). Korony są większe zarówno w wymiarze wysokości jak i szerokości koron. Są widoczne podczas uśmiechu a wszystko to po to aby poprawić harmonię i efekt kosmetyczny.[19]. Potwierdzają to także inni badacze.[20]
Ze względu na zasadę ,że w proporcjach szerokość siekacza centralnego do bocznego powinna stanowić wymiar 1,5:1 oraz że koroną siekacza bocznego nie powinna być węższa niż 5 mm , wielu lekarzy tak projektuje uzupełnienia. Uważa się, że taki wymiar w proporcjach  najbardziej odpowiada efektowi harmonijnego i naturalnego wyglądu.

Niewiele badań pokazuje długoletnie, powyżej 5ciu lat,  obserwacje i wyniki leczenia.
W badaniach retrospektywnych i analizie M. Creton oceniającej okres od pierwszej wizyty pacjenta do wizyty kwalifikowanej do udziału w badaniach upłynęło średnio 6,5 lat.[18]
M.Filius podaje analizę wieloletniego badania suprastruktury w okresie 10 letnim u pacjentów z oligodoncją. W badaniu 126 pacjentów i 777 implantów uzyskano wynik 89,2% przeżycia implantów ( utracie uległo 56 implantów). Autorka zauważa, że w miejscach gdzie w szczęce wykonane były procedury GBR procent utraty implantów był zauważalnie wyższy -wynik przeżywalności 10 letniej wyniósł 80,2% oraz w badaniach i wizytach następowych stwierdzano dość wysoki procent zapalenia błony śluzowej wokół implantów (65,4%) oraz utraty brzeżnej kości związanej z procesem periimplantitis (16,1%). Zdecydowanie korzystniej wyglądała także statystyka przeżycia suprastruktury -pojedynczych koron porównując je do mostów protetycznych.
 
Badacze zwracają także uwagę na konieczność rzetelnej i dokładnej oceny sił zgryzowych przekazywanych na koronę protetyczną osadzoną na implancie. Jakiekolwiek nadmierne siły przekazywane przez połączenie implant-łącznik podczas żucia pokarmów, kontaktu z zębami przeciwstawnymi, przeciążenia, mogą zaważyć na losie implantu i całego leczenia [15]. Istnieje konieczność ustalenia planu i częstości  kontroli przez pacjenta w czasie odległym.


Wnioski:
1/ 9cio letni okres jaki upłynął od wszczepu obu implantów i ich zaopatrzeniu koronami pojedynczymi jest bardzo dobrym wynikiem odległym w przeżyciu implantów. Uzyskano w leczeniu pacjenta trwały,  bardzo dobry efekt estetyczny w zakresie tkanek miękkich i bardzo satysfakcjonujący  wynik leczenia implantologicznego przeżycia implantów ze stwierdzanym  stabilnym wymiarem zaniku kości brzeżnej wokół obu implantów.
2/ Leczenie braku zawiązków stałych, bocznych siekaczy w szczęce zębów u pacjentów z hipodoncją/oligodoncją z użyciem implantów dwuczęściowych obciążonych pojedynczą koroną  może być polecanym, stosowanym  wariantem i jedną z opcji leczenia.
3/ Implanty stożkowe, dwuczęściowe z szorstką powierzchnią zachowują się  adekwatnie do oczekiwań lekarskich i są cennym narzędziem podczas leczenia.
4/ W leczeniu niezmiernie ważnym jest spełnianie określonych procedur bez nadmiernego skracania czasu pomiędzy kolejnymi etapami i konsekwentną kontrolą obciążeń zgryzowych.
5/ Właściwa opieka następowa nad pacjentem; odpowiednia, stała kontrola  pacjenta, ma  ważną rolę w utrzymaniu wyników odległych, wpływając na los całego leczenia po latach.
6/ Uzupełnienie braków zębów implantami obciążonymi pojedynczą koroną pozwala pacjentom z oligodoncją na odzyskanie satysfakcji z wyglądu osobistego, poprawy psychiki i zapewnia właściwe warunki do dalszego udanego życia osobistego.  


Podpisy zdjęć :
fot 1/ RVG OPG pacjenta przed wszczepem implantów
fot 2/ RVG OPG pacjenta po wszczepie implantów
fot 3/4 /widok łuku górnego pacjenta w momencie osadzania śrub gojących
fot 5/ widok łuku górnego po korekcji ustawienia siekaczy centralnych i likwidacji szparowatości pomiędzy siekaczami .
fot 6/ widok po zdjęciu aparatu stałego,  ze śrubami gojącymi
fot 7 / widok w trakcie osadzania pracy ostatecznej
fot 8/ obraz rtg 12 po osadzeniu korony stałej
fot 9 / obraz rtg 22 po osadzeniu korony stałej
fot 10/ widok łuku górnego po osadzeniu wszystkich elementów pracy protetycznej
fot.11/ obraz rtg punktowe  12 , kontrolne, po 6ciu latach od wszczepu
fot 12/ obraz  rtg punktowe 22 , kontrolne, po 6ciu latach od wszczepu
fot.13/ obraz rtg punktowe 12, kontrolne,  po 9ciu latach od wszczepu
fot.14/ obraz rtg punktowe 22, kontrolne,  po 9ciu latach od wszczepu
fot.15/ rtg opg, kontrolne, po 9 latach od wszczepu implantów
fot 16/ widok łuku górnego 9 lat po wszczepie implantów
fot 17  widok łuku górnego 9 lat po wszczepie

Konflikt interesu:
Autor artykułu prowadzi wykłady na kongresach implantologicznych międzynarodowych  i szkoleniach podyplomowych dla lekarzy  organizowanych przez importera implantów AB Dental  i firmę AB Dental.

Literatura :
1/ C.E Misch R.D Allesio, F Mitsch-Dietsh„Maxillary Partial Anodontia and Implant Dentistry”, Oral Health, 2005, 8 ,
2/ Gregorczyk-Maga I i współp. „ Protetyczne metody leczenia hipodoncji w wieku rozwojowym na podstawie przeglądu piśmiennictwa” Nowa Stomatologia, 2013,4 , 171-174
3/. Lidral AC, Reising BC: The Role of MSX1 in Human Agenesis. J Dent Res 2002 April; 81(4): 274-278.
4/ M.Abu-Hussein, W. Nezar, A.Azzaldeen, „Managing congenitally missing lateral incisors with single tooth implants”, Dental, Oral and Craniofacial Reaserch ,2016,: 10.15761/DOCR.1000169
5/ Nieminen P, Arte S, Pirinen S et al.: Gene defect in hypodontia: exclusion of MSX1 and MSX2 as candidate genes. Hum Genet 1995; 96: 305-308.
6/  Myśliwiec L: Leczenie implantoprotetyczne braku drugich siekaczy w szczęce. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2008; 54(2):
7/ Oesterle L.J., Cronin R.L.: Adult growth, aging and the single-tooth implant. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2000, 15, 252–260.
8/ Fosberg C.M., Eliasson S., Westergren H.: Face height and tooth eruption in adults – a 20-year follow-up investigation. Eur. J. Orthod. 1991, 13, 249–254
9/ B.J. Jackson, M.J. Slavin „Treatment of Congenitally Missing Maxillary Lateral Incisors: An Interdisciplinary Approach”,Journal of Oral Implantology,2013, Vol. XXXIX /2/,187-192
10/ Attia S. and co authors „Oral Rehabilitation of Hypodontia Patients Using an Endosseous Dental Implant: Functional and Aesthetic Results” ,J Clin Med. 2019 Oct; 8(10): 1687
11/Terheyden H., Wusthoff F. „Occlusal rehabilitation in patients with congenitally missing teeth—dental implants, conventional prosthetics, tooth autotransplants, and preservation of deciduous teeth—a systematic review” Int J Implant Dent. 2015 Dec; 1(1): 30.
12/  Maiorana C., King P. and co authors „Clinical and Radiographic Evaluation of a Small-Diameter Dental Implant Used for the Restoration of Patients with Permanent Tooth Agenesis (Hypodontia) in the Maxillary Lateral Incisor and Mandibular Incisor Regions: A 36-Month Follow-Up”, The International Journal of Prosthodontics,2016,29(2),147-153
13/ Brook AH, Elcock C, Aggarwal M, Lath DL, Russell JM, et al.” Tooth dimensions in hypodontia with a known PAX9 mutation. Arch Oral Biol  ,2009,54 Suppl 1: S57-62.
14/ M.A.P.Filins” Implant treatment for patients with severe hypodoncia”,Universitet Groningen,2018,Ch 2,40
15/ E.Raviv and co authors “Short dental implants in reduced alveolar bone height” Implant Dentistry 2012,II,1(5) 30-32
16/ A.Laskus Perendyk and co authors, “Emdogain in surgical treatment of periodontitis”, Borgis - Nowa Stomatologia 4/2000, s. 40-45  
17/R.R. de ALMEIDA and co authors „ A multidisciplinary treatment of congenitally missing maxillary lateral incisors: a 14-year follow-up case report”,  J Appl Oral Sci.2014, 22(5):465-71
18/ M.Creton, M.Cune,W.Verboeven,M.Muradine,D,Wismeijer,G.Meijer, „Implant Treatment In Patients with Severe Hypodontia: A Retrospective Study” J.Oral Maxilofac.Surg.,2010,68,530-538
19/Pini NP, De-Marchi LM, Gribel BF, Pascotto RC. „Digital analysis of anterior dental esthetic parameters in patients with bilateral maxillary lateral incisor agenesis.” J Esthet Restor Dent 2013; 25: 189- 200.
20/ I.P Sweeney, J.W. Ferguson and co authors „Treatment outcomes for adolescent ectodermal dysplasia patients treated with dental implants”, 2005,6
21/ H.Terheyden,F.Wusthoff „Occlusal rehabilitation in patients with congenitally missing teeth—dental implants, conventional prosthetics, tooth autotransplants, and preservation of deciduous teeth—a systematic review”,Int J Implant Dent. 2015, Dec; 1(1): 30

22/Núbia Inocencya Pavesi Pini , Luciana Manzotti De Marchi, Renata Corrêa Pascotto, „ Congenitally Missing Maxillary Lateral Incisors: Update on the Functional and Esthetic Parameters of Patients Treated with Implants or Space Closure and Teeth Recontouring”,The Open Dentistry Journal, 2014, 8, 289-294
23/ U.C. Belser ,B. Schmid  and co authors „Outcome analysis of implant restorations located in antherior maxilla. A review of recent literature” Int.J.Oral Maxilofac.Implants 2004,19-30(suppl)
24/ S.Kiliaridis, M.Sidira and co authors „ Treatment options for congenitally missing lateral incisors” Euro.J.Oral Implantolog. 2016,9,suppl.155-524
25/ M.Filius „Long‐term implant survival, peri‐implant health and prosthetics in oligodontia” Clin O Implant Reaserch,2017 vol. 28, issue 14, Special Issue: 26th Annual Scientific Meeting of the European Association for Osseointegration, 5–7 October 2017
October 2017, 32-32
26/N. Samee, L. Detzen, S. Toupenay, B. Fournier, R. Felizardo, S. Kerner , J.of Clinical Periodontology 2018, Volume45, IssueS19  336-337 Special Issue: Abstracts of EuroPerio 9 Amsterdam, the Netherlands, 20‐23 June, 2018
27/M.Machado Ch.Wallace,,B.Austin, S.Deshpande A.Lai,T.Whittle, I.Klineberg „Rehabilitation of ectodermal dysplasia patients presenting with hypodontia: outcomes of implant rehabilitation part 1” Journal of Prosthodontic Research 2018,Volume 62, Issue 4, 473-478
28/  R.Cocchetto, K.Kritzler and co authors “Updated and extended literature review: Topical Review Damned if we do and Damned if we don ́ t. Adverse Effects of Implants in the Combined Orthodontic-Restorative Treatment of Maxillary Lateral Incisor Agenesis. Review of an Esthetic Dilemma”,  DOI:10.13140/RG.2.2.31957.12008, June 2017







 

M- Dent Gabinet Stomatologiczny ul. Grodzka 53, 38-400 Krosno tel. 013/432 38 29