IMPLANTY

Wyzwania  po ekstrakcji pojedynczego siekacza w szczęce i przy wszczepie implantu w strefie estetycznej. Projektowanie rekonstrukcji i odbudowy tkanek. Opis przypadku.

Autor: Maciej Miczek
lekarz medycyny, lekarz stomatologii
Ordynator kliniki NZOZ M-Dent w Krośnie
Poradnia implantologii i chorób przyzębia

Streszczenie: leczenie  implanto-protetyczne  braku zębów w strefie wysoce estetycznej jest zawsze ogromnym wyzwaniem, szczególnie u pacjentów z tzw. wysoką linią uśmiechu. Sukces takiego leczenia zależy generalnie od 2ch  części składowych leczenia tj :   od części chirurgicznej  i prawidłowego posadowienia implantu w wymiarach 3 D,  z zapewnieniem odpowiednich warunków tzw. profilu wyłaniania w zakresie tkanek miękkich i drugiej i nie mnie ważnej części protetycznej, która  wpływa m.in. na ostateczną ocenę efektu estetycznego przez  pacjenta.
 W rejonie  wysoce estetycznym pacjenci oceniają niezwykle surowo i krytycznie ostateczny efekt kosmetyczny uzyskany po leczeniu. W badaniach, grupa pacjentów u których po ekstrakcji zęba wszczepiono implant i zastosowano rekonstrukcję protetyczną braku zęba pojedynczą koroną protetyczną, była jedyną grupą które negatywnie oceniała wynik leczenia  spośród porównywanych innych grup pacjentów u których także zastosowano wszczep implantów ale z innym rozwiązaniem protetycznym.  Szczególnym wyzwaniem dla implantologa są przypadki pacjentów z tzw. cienkim biotypem dziąsłowym i cienkim fenotypem kostnym blaszki wargowej   oraz u tych u których współistnieją recesje dziąsłowe. Czynnikami ryzyka mającymi wpływ także na wybór określonych technik i sposobów postępowania są: istniejące  fenestracje i dehiscencje kostne, uszkodzenia poekstrakcyjne kości wyrostka zębowego i tkanek miękkich lub całkowity brak blaszki wargowej zębodołu.  
Chociaż istniejące rekomendacje nadal w postępowaniu wskazują jako „złoty standard” zabiegi tzw. zachowania i wypełnienia zębodołu po ekstrakcji oraz zabiegi augmentacji w zakresie tkanek twardych, pacjenci nie zawsze zgadzają się z proponowanymi im  protokołami postępowania. Pacjenci często inaczej od lekarzy oceniają czynniki zagrożenia i ma to wpływ na ich decyzję. Ich uwagi i obawy  warto uwzględniać w planie leczenia.
56 letnia pacjentka z wysoką linią uśmiechu i współistniejącymi defektami kostnymi i periodontologicznymi została skierowana do autora w celu zabiegu ekstrakcji zęba 21 i wszczepu implantu. Pacjentka warunkowała konsekwentnie, że po ekstrakcji zęba 21  pragnie mieć wykonany wszczep implantu z osadzeniem korony protetycznej. Cienki biotyp dziąsłowy, stan po resekcji korzenia zęba oraz dużych rozmiarów recesje dziąsłowe stanowiły czynniki obciążające. Pomimo proponowanych rozwiązań i sugestii lekarzy, pacjentka odmówiła zabiegów z zakresu wypełnienia zębodołu oraz  rekonstrukcji tkanek twardych  oraz odmówiła  używania rozwiązania protetycznego stałego innego niż korona stała.
W trakcie leczenia  wieloetapowego , po ekstrakcji zęba 21 wykonano zabiegi  plastyczne  odtwarzające ścianę wargową zębodołu w zakresie tkanek miękkich oraz augmentację tkanki łącznej pobranej od pacjentki z okolicy zatrzonowcowej. W kolejnym etapie wykonano ponowną augmentację tkanki łącznej , przeszczep podnabłonkowy pobrany z podniebienia. Pacjentka używała przez cały okres gojenia uzupełnienie tymczasowe stałe -most typu Maryland z modyfikowaną okresowo powierzchnią dośluzówkową przesła.  Uzyskano znakomitą regenerację  tkanek w rejonie bezzębnego wyrostka, co umożliwiło wykonanie wszczepu implantu. Wykonano wszczep implantu dwuczęściowego z następowym kształtowaniem profilu wyłaniania tkanek miękkich.  Uzyskano znakomity status tkanek miękkich
zarówno w ukształtowaniu jak i wyglądzie umożliwiający uzyskanie odpowiedniego profilu wyłaniania korony protetycznej osadzanej na implancie  i  pełne zadowolenie pacjentki z uzyskanego efektu leczenia .

 Wprowadzenie:
Wszczep implantu zębowego w strefie wysoce estetycznej  niesie ze sobą zawsze wyzwania i ryzyko zarówno dla operatora i lekarza prowadzącego leczenie protetyczne  jak i dla pacjenta.
 W przypadku pacjentów  z  tzw. wysoką linią uśmiechu , gdy dochodzi do utraty zęba w strefie siekaczy czy kłów w szczęce i następowo jako rozwiązanie celowe stosuje się wszczep implantu z zaopatrzeniem protetycznym   koroną  - jest to  zawsze ogromne wyzwanie.
Leczenie musi nie tylko obejmować całokształtem sam wszczep implantu z jego stabilizacją i osteointegracją ale także rozciągać się na zabiegi i techniki doprowadzające do rekonstrukcji tkanek i prawidłowego z punktu widzenia estetyki ukształtowania i struktury tkanek miękkich. [1,2]
Leczenie jest postępowaniem złożonym i rozciągniętym w czasie. Operator musi uwzględnić i analizować bardzo wiele czynników mogących wpłynąć  na wynik ostateczny i tym samym na uzyskany efekt  estetyczny.
 Niezależnie od wyboru w postępowaniu określonego rodzaju procedur chirurgicznych, są one na ogół wieloetapowe. Jeśli postępowanie jest złożone i wieloetapowe,  to zawsze trzeba brać pod uwagę to, że na każdym z etapów mogą pojawić się komplikacje i efekty nie do końca przewidziane.
Albrektsson i wsp.w publikowanych w latach 90-ch kryteriach oceny sukcesu po leczeniu implantologicznym, nie brali pod uwagę do oceny  stanu i wyglądu tkanek miękkich wokół implantów [3], co z perspektywy dzisiejszej praktycznie nie ma zastosowania.
 Zawsze trzeba pamiętać , że końcowy efekt estetyczny jest priorytetem dla pacjenta i poprzedza on ocenę funkcjonalności , fonetyki, odczucia komfortu - chociaż ich ważność jest także kluczowa dla pacjenta [1]. Wszystkie te wartości włącza on do oceny sukcesu  leczenia implantologicznego co często nie pokrywa się z oceną lekarską .
Rejestrowana u pacjenta wysokość linii uśmiechu  może być  niska, pośrednia lub wysoka.
Za region wysoce estetyczny w jamie ustnej  uznaje się ten segment w wymiarze pionowym , który obserwator widzi u osoby na którą patrzy podczas jego (pacjenta) maksymalnego , pełnego uśmiechu i rozciągnięcia warg. [2] W praktyce, u większości osób do regionu o wysokiej estetyce zalicza się obszar szczeki i żuchwy w odcinku pomiędzy 15- 25 [1,4]. Oczywiście to jaki jest zakres odsłanianych obszarów zależy od  wysokości uniesienia warg a ta uwarunkowana jest  ich układem , anatomią twarzy i jamy ustnej , zależy od stopnia świadomego kontrolowania stanów emocjonalnych i zachowań , wykształcenia bądź istnienia pewnych nawyków w celu zakrywania regionów z niekorzystną estetyką  i wielu innych czynników.
 Przy wysokiej i pośredniej linii uśmiechu, praca koncepcyjna i sama kwalifikacja pacjenta  u którego ma być wykonana ekstrakcja  pojedynczego zęba i wszczep implantu po ekstrakcji, jest niezmiernie złożona i wymaga dużego doświadczenia lekarza który prowadzi leczenie.
Przyjmuje się, że podczas kwalifikacji implantologicznej, powinno się  kompleksowo przedstawić pacjentowi cały plan leczenia od pierwszego zabiegu do osadzenia określonej ,ostatecznej pracy protetycznej. Tymczasem, w przypadkach zabiegów w strefie o wysokiej estetyce często jest to niezmiernie trudne.  Na dzisiaj brak jest jednoznacznych zaleceń jakie metody i protokoły są w postępowaniu obowiązujące [4,5]. Brak też jednoznacznych doniesień o przewadze jednych technik nad drugimi. Podobnie w literaturze można znaleźć odmienne wyniki oceniające stosowanie różnego rodzaju biomateriałów.[1,4,5,6,8,12,13,16,]
Rekomendacje mówią , że po ekstrakcji zęba w odcinkach przednich szczęki i żuchwy a przed implantacją  zalecanymi  i preferowanymi przez wiele ośrodków jako „złoty standard” są techniki : 1/ tzw. wypełnienia zębodołu bezpośrednio po ekstrakcji  i/lub techniki tzw. zachowania zębodołu. Ma to na celu  zmniejszenie stopnia zaniku poekstrakcyjnego i utrzymania odpowiedniego wolumenu w czasie gojenia.
 2/ techniki rekonstrukcji  kości wyrostka zębowego szczęki bądź żuchwy.  Są to zabiegi z zakresu tzw. GBR, przeszczepów kostnych, dystrakcji kostnej. [1,5, 6,10,13]
Ponieważ dla pacjenta uzupełnienie braku zęba i skrócenie maksymalne czasu leczenia są często życzeniowym priorytetem , w literaturze wskazywane są także  określone sytuacje kliniczne  w których zalecane są określone protokoły implantacji np. implantacji natychmiastowej (typ1). Bądź te, w których taka implantacja jest przeciwwskazana  bądź obarczoną większym ryzykiem [11,13,14].
Istnieją także doniesienia i publikacje  o innym postępowaniu od  rekomendowanych protokołów. W odniesieniu do np. implantacji natychmiastowych o rozszerzaniu wskazań i przedstawiające  uzyskiwane dobre efekty ostateczne. Dotyczy to także implantacji wczesnych  ( typ 2) z natychmiastowym protokołem obciążenia implantu  koroną protetyczną. [15,16,17,24]
Na decyzję skutkujące wyborem  i zastosowaniem /bądź nie/ określonego protokołu leczenia mają także wpływ: uszkodzenia ścian zębodołu i ich rozległość, czas jaki upłynął od ekstrakcji zęba i zgłoszenia się pacjenta do implantacji, stopień  przewidywanego zaniku tkanki kostnej w czasie odległym od ekstrakcji, rodzaj defektu ( wertykalny, horyzontalny, mieszany),  objętość i architektura całego wyrostka, położenie przestrzenne i sąsiedztwo struktur anatomicznych, rodzaj biotypu dziąsłowego i ukształtowanie przebiegu girlandy dziąsłowej, obecność i wielkość strefy skeratynizowanej dziąsła, lokalizacja przyczepu wędzidełek wargi itd.[5]
W pracy kwalifikacyjnej i osiągnięciu zamierzonych celów nie bez znaczenia są także czynniki pozamedyczne; możliwości organizacyjne i finansowe pacjenta, uwarunkowania społeczne i kulturowe, możliwości zachowania i przestrzegania ram i odstępów czasowych pomiędzy etapami i wizytami ze względu na oddalenie pacjenta od lekarza, możliwości sprawowania bezpośredniej
kontroli nad pacjentem.  
 Buser  podaje, że w analizowanych przez niego doniesieniach innych autorów - 34 badania koncentrujące się szczegółowo na utracie przyśrodkowego siekacza szczęki, w 40%  przypadków w w/w regionie stwierdzano dehiscencje i fenestracje blaszki wargowej , a ze względu na uszkodzenia tkanki kostnej wyrostka aż 21 %  pierwotnie kwalifikowanych i  umawianych  pacjentów na wszczep natychmiastowy implantu po ekstrakcji zęba  nie mogło mieć przeprowadzonej procedury ze względu na stwierdzane znaczące uszkodzenia i defekty  kostne. [14].
Biorąc to pod uwagę, postępowanie lekarskie musi zakładać pewne modyfikacje protokołów w stosunku do ramowego planu  pierwotnego i być indywidualizowane dla każdego pacjenta.
 W przypadku pacjentów u których dochodzi do utraty pojedynczego zęba w strefie wysoce estetycznej pewne ograniczenia przy wszczepie implantu narzuca już sam region i anatomia obszaru  (wymiary anatomiczne wyrostka, zasady wszczepu i posadowienia implantu w wymiarach 3D). Większość stosowanych  technik i procedur stara się maksymalnie ograniczyć stopień zaniku kości brzeżnej  po wszczepie implantu w celu zapewnienia długoczasowego efektu stabilności tkanek.
Romanos podaje, że kluczem do sukcesu  i czynnikami wpływającymi na uzyskanie stabilności efektu po leczeniu , które powinny być brane pod uwagę w każdej filozofii postępowania są: nieobecność szczeliny między implantem a łącznikiem,brak mikroruchów, zastosowanie techniki platform swiching bądź platform shifting,właściwa pozycja implantu, natychmiastowe obciążenie i zachowanie tkanek, stosowanie implantów pojedynczych ( w rozumieniu 1:1  do utraconych zębów), zastosowanie odpowiednich odległości między implantami sąsiednimi [15].
Ważny jest też wybór samego rodzaju implantu.
 Stosunkowo często używanymi implantami po ekstrakcji pojedynczego siekacza w odcinku przednim szczęki są tzw. implanty wąskie (ang. narrow dental implant NDI). Jest  to rodzaj implantów, które znakomicie nadają się do zastosowania w przestrzeniach wąskich, przy małej objętości i wymiarach wargowo-podniebiennych wyrostka.
 Klein,  Navas i Scheignitz zaproponowali w 2014 r podział  NDI na 3 kategorie w zależności od średnicy implantu. Podkreślają, że chociaż użycie NDI jest intrygujące w porównaniu do prowadzenia zabiegów augmentacyjnych, to nadal  brakuje wystarczających porównawczych doniesień w literaturze dla obu tych protokolów. W odcinkach przednich szczęki i żuchwy średnice implantów NDI pozwalają na odpowiednie  posadowienie implantu z uzyskaniem  rekomendowanych odległości i wymiarów  przestrzennych implantu względem struktur tkanek   otaczających implant. W zaproponowanym podziale NDI do klasy 1-szej zaliczono implanty o średnicy < 3,0mm  do klasy 2-giej implanty o średnicy 3,0-3,20mm i do klasy 3-ciej implanty o średnicach 3,30-3,50 mm.[18] Podział ten następnie został zmodyfikowany przez Schiegnitz i Bilal al Navas w roku 2017. Ci autorzy proponują aby do klasy 1-szej  NDI zaliczać implanty określane jako „mini-implanty  o średnicach < 2,5mm . Są one najczęściej implantami jednoczęściowymi. Do klasy 2-giej zaliczać implanty o średnicach do 3,3 mm a do klasy 3-ej implanty o średnicach pomiędzy 3,3 – 3,5 mm [18]
 Coraz więcej producentów i systemów implantologicznych  ma w swoim port folio implanty NDI dwuczęściowe  klasy 2 i klasy 3 . Implanty te stosowane są z coraz większym powodzeniem. Implanty NDI klasy 2  rekomendowane są  szczególnie do uzupełniania braku pojedynczych zębów w odcinku przednim a  implanty klasy 3 są w zasadzie dedykowane do użycia  w każdym rejonie, nawet w rejonach trzonowców. Przeprowadzona meta analiza przez  wspomnianych autorów podaje bardzo wysoki procent sukcesu w ich użyciu (dla klasy 3 wykazany procent przeżywalności >95 % a procent sukcesu pomiędzy 91,4% -97,6%.).[18,19]
Wartości te nie odbiegają w wynikach od analizowanych porównawczo SDI (ang. standard dental implant).[18,19]
Mimo rozszerzania  katalogu wskazań do zastosowania,  implanty NDI mają także pewne ograniczenia. W  dwuczęściowych implantach wąskich  dochodzi do tak zwanej plastyki trzonu implantu, co skutkuje  m.in. wycieniowaniem ścian trzonu  w celu dopasowania koniecznego wymiaru przestrzeni wewnętrznej  dla śruby i elementów mocujących łącznik. Te cechy budowy dwuczęściowych NDI dają możliwość zaistnienia znacznie wyższego procentu komplikacji mechanicznych, odkształceń  podczas użytkowania w czasie późniejszym [22].
 Sam wymiar średnicy implantu NDI i jego platformy oraz  wymiar pozostałych elementów śrub i łączników  uniemożliwia często zastosowanie zasady i koncepcji platform switching. Nie ma ona wówczas zastosowania.

Wiemy , że pełny sukces ostateczny w terapii uwarunkowany jest zarówno odpowiednim , przestrzennym wszczepem implantu w zakresie 3D, ale także i późniejszym leczeniem protetycznym z odpowiednim ukształtowaniem i stabilnym poziomem tkanek miękkich wokół implantu i profilem wyłaniania samej korony protetycznej [2,4,5,11,24].
Utrata blaszki kostnej  wargowej zębodołu, dużego stopnia zanik  kostny ściany przedniej wyrostka bądź niekorzystne ukształtowanie jego grzbietu ma określone następstwa. Nawet jeśli stosuje się łączniki kątowe, to przy dużego stopniach odchyleniach, bez wcześniejszego wprowadzenia technik korygujących;  rekonstrukcji i augmentacji, trudno uzyskać  stabilną sytuację w zakresie zarówno tkanki kostnej jak i tkanek miękkich. Suma niekorzystnego posadowienia implantu i niewłaściwego profilu wyłaniania łącznika i korony może skutkować odmiennym od zakładanego pierwotnie wynikiem końcowym. Skutkować  to może brakiem odpowiedniej higieny, odporności tkanek na uraz mechaniczne  a tym samym odpowiadać za negatywną ocenę wyniku estetycznego leczenia [2,5,6,7,14,27,36] .
 Staramy się uzyskać efekt  najbardziej zbliżony do naturalnego.  Profil wyłaniania  „elementów pionowych” przechodzących do jamy ustnej : łącznika i  korony protetycznej ma zasadnicze znaczenie. Ideałem zakończonego leczenia jest osiągnięcie odpowiedniej symetrii poziomu dziąsła w stosunku do zębów sąsiednich, uzyskanie pięknego konturu, struktury i koloru zdrowego dziąsła. Brak przeświecania przez dziąsło koloru elementów implantu bądź łącznika. To także brak widocznych tzw „czarnych trójkątów” pomiędzy koronami zębów  -  za co odpowiedzialna jest odbudowa brodawek dziąsłowych w regionach stycznych  korona protetyczna/ząb sąsiedni.

Mimo chęci uchronienia się przed niekorzystnymi zjawiskami w postępowaniu lekarskim zakłada  się  pewien racjonalizm działań, nie stosując  środków i technik mogących wchodzić w zakres tzw. „nadleczenia” - czyli działań i środków podejmowanych i stosowanych „ na wyrost”. Takie działania niewiele wnoszą do ostatecznego wyniku a dodatkowo generują  koszty ponoszone zarówno przez pacjenta jak i klinikę , wydłużają proces leczenia i rehabilitacji .Są po prostu dyskusyjne, także jeśli idzie o efekt  końcowy w tym efekt estetyczny i kosmetyczny. Widywany w wielu przypadkach  po rekonstrukcjach i augmentacjach profil  kształtu wyrostka typu „bulk” lub przekonturowana korona protetyczna psują nie tylko efekt estetyczny, ale stanowią duże utrudnienie dla pacjentów w zakresie higieny i dobrego samopoczucia.

Ziołecka podaje ciekawe spostrzeżenie, dotyczące oceny  wyników  leczenia przez samych pacjentów. Analizowała ona oceny pacjentów leczonych z użyciem wszczepu implantów, dzieląc ich na różne grupy w zależności od rodzaju zastosowanego leczenia i rodzaju zastosowanej odbudowy  protetycznej.
Grupa pacjentów u których wykonano wszczep 1-go  implantu i wykonano rehabilitację protetyczną koroną była jedyną grupą! spośród badanych, która oceniała negatywnie wynik leczenia implanto-protetycznego ( poziom negatywnych ocen  11,2%) i nie wyrażała następowo ochoty powtórnego leczenia z użyciem wszczepu implantu. [21]
Natomiast Jensen&Nielsen podaje w swojej meta analizie ,że większość pytanych pacjentów po leczeniu o to jaką opcję leczenia wybraliby znowu, preferuje użycie innych technik  np. z użyciem impantów krótkich a nie stosowanie technik augmentacyjnych i chirurgicznych np. rozdwojenie wyrostka, podniesienie dna zatoki szczękowej i  z odroczonym wszczepem implantu  w II etapie. [ 22]

Podczas kwalifikacji zwracamy uwagę na status pacjenta. Zarówno status zębowy jak i status  periodontologiczny.
Należy przeanalizować stan zębów bezpośrednio sąsiadujących, zębów będących po leczeniu endodontycznym ,  na ewentualnie istniejące ciała obce w obrębie wyrostka i kości, na przebieg i układ przestrzenny korzeni zębów sąsiadujących z miejscem planowego wszczepu[2]
Nie od dzisiaj wiadomo, że istniejący  pogląd głoszący generalną zasadę iż „dziąsło podąża za kością” to słuszne spostrzeżenie. Stąd przy wyborze sposobu postępowania  trzeba zwrócić baczną uwagę na obecność i poziom wertykalny tkanki kostnej przy zębach sąsiadujących z obszarem w którym zamierzamy wszczepić implant.
 Cook i współautorzy podają wyraźne współzależności fenotypu grubości blaszki wargowej i biotypu dziąsłowego.[23] Z kolei doniesienia i badania  i meta analiza Kheur i współautorów pokazuje w prezentowanych wynikach że w przypadku centralnego siekacza szczęki 65,34 % przypadków miało biotyp oceniany jako gruby tj >1 mm i grubość biotypu korespondowała z grubością kostnej blaszki wargowej kostnej , która mierzona w 3ch punktach wynosiła : 1.07 (60.28) mm w punkcie C, 0.987 (60.268) mm w punkcie M,  1.240 (60.41) mm w punkcie A [24]

Warte ponownego podkreślenia  jest to , że stwierdzana u pacjenta obecność defektów takich jak : cienki biotyp dziąsłowy, recesje dziąsłowe , współistniejące defekty po stanach zapalnych perio, blizny w zakresie tkanek miękkich w rejonie planowanego wszczepu implantu po poprzednich zabiegach,  niekorzystna lokalizacja przyczepu wędzidełek wargi dająca obraz „zespołu z pociągania”  są  czynnikami zwiększającymi trudność i ryzyko komplikacji. Autor nazywa je ostrzegającymi implantologa  „czerwonymi latarniami”.

Anton Sculean podaje , że pokrywanie recesji pojedynczych i mnogich w wielu przypadkach jest nie lada wyzwaniem klinicznym [8].
W wielu sytuacjach klinicznych,np.  u pacjentów z cienkim biotypem dziasła i/lub głębokimi recesjami preparacja płata uszypułowanego lub pełnego bez naprężeń a także dokoronowe przesunięcie tkanek i zamknięcie bez pionowych cięć odciążających jest niezmiernie trudne [8,9,23,]
Anton Sculean podkreśla , że na powstanie recesji dziąsłowych wpływa wiele czynników w tym np. obecność dehiscencji kostnych , które  często są pokryte cienkim dziąsłem.[8] Wpływ na powstanie recesji mogą mieć także przyczepy wędzidełek warg i policzków znajdujące się w strefie dziąsła brzeżnego , strefy tzw. „czynnościowego napięcia”. Ten stan wpływa także na sam proces gojenia po augmentacji [24].
U  pacjentów z bardzo cienką blaszką wargową z istnieniem  tzw. lamina dura , z dehiscencjami , w okresie gojenia po ekstrakcji zęba zaniki blaszki wargowej wyrostka zęba są na ogół dużo większe w rozmiarach i wielkości  niż u pacjentów z tzw. grubym biotypem.
Badania  Cordaro  i współautorów , potwierdzone 4 letnimi obserwacjami Kan i współautorów mówią że statystycznie istotnym i zauważalnym jest wzrost recesji wokół implantów u pacjentów z cienkim biotypem w porównaniu do pacjentów z biotypem grubym. . [14,17, ]

 
Każdorazowo, konieczna jest ocena  i diagnostyka rtg .  Ogromną przewagę zapewnia
 badanie w technice 3D (CBCT) . Obrazowanie w technice 3D  pozwala nie tylko  zbadać oś przebiegu korzenia zęba który przeznaczony jest do ekstrakcji, ale także ocenić grubość i zasięg blaszki wargowej/policzkowej/ i rozległość przestrzenną  uszkodzeń po wcześniejszych zabiegach. Także obecność ewentualnych zmian OKW. [23]
Należy pamiętać o tym, że samo badanie 3D może być obarczone pewnym błędem w ocenie i obrazowaniu,, zwłaszcza przy istnieniu bardzo cienkich struktur kostnych typu lamina dura ( używane są różne aparaty, o różnej rozdzielczości). Buser  podaje , że przy ekstrakcjach pojedynczych zębów z planowanym wszczepem implantu zalecane jest rozważenie zawężania pola obrazowania do tzw obrazowania endo ( 4x4cm). [15]. Pomimo przewag badania w technice CBCT nadal wykonywanie badań rtg w technice 2D jest akceptowane [23].  

Resorbcja zewnętrznej blaszki wargowej/ policzkowej zębodołów po usunięciu warunkuje także zmiany kształtu samego wyrostka w trakcie gojenia i okresach późniejszych /5/  Najszybsze zmiany zanikowe po ekstrakcji zębów zachodzą w pierwszym okresie kilkunastu tygodni [14,26 ] . Ale literatura donosi o okresie zmian  pomiędzy 6-ma miesiącami do okresu nawet 2ch lat! zakładając oczywiste różnice w zakresie i wielkości resorbcji jakie zachodzą pomiędzy szczęką i żuchwą, gdzie zaniki mogą być nawet czterokrotnie większe niż w szczęce [14,26,27,29).
 Badania Van der Weijdena i współp. pokazują ,że przeciętna redukcja wymiaru szerokości wyrostka może po ekstrakcji sięgać do 4 mm i więcej, nawet to 50% objętości pierwotnej. [26]
 Badania pokazują , że po  ekstrakcji w postępowaniu bez augmentacji zachodzi większy stopień zaniku w wymiarze poziomym niż wertykalnym[ 9,10,26].
W naszych realiach częstą przyczyną powiększania strefy zaniku po ekstrakcji jest także używanie przez pacjentów ruchomych,osiadających protez które  używane są jako  środki do rehabilitacji protetycznej braku zębów
Ziołecka podaje , że w badanej ankietami  populacji pacjentów ( 135 osób ,149 ankiet) poddanych leczeniu implantologicznemu   58% nosiło częściowe lub całkowite protezy ruchome przed implantacją a w okresie bezpośrednio poprzedzającym implantację 52,9 % pacjentów używało inne uzupełnienia protetyczne niż uzupełnienia oparte na implantach.[21]
Wydaje się celowym zwrócenie uwagi na fakt samego wielotygodniowego  dojrzewania
i przekształcania się  tkanki kostnej w okresie gojenia się zębododołów  po ekstrakcji zęba.
  Kristina Bertl, A. Stawropoulos i współautorzy pokazują w swoich badaniach  z roku 2017 proces dojrzewania tkanki kostnej w rejonie zębodołu po ekstrakcji w ocenie radiologicznej.
W okresie 3-6 miesięcy po usunięciu zęba tylko 20% badanych zębodołów wykazuje kortykalizację a wiele wykazuje dopiero częściową przebudowę kostną, po 6-9 miesięcy  tylko 39% wykazuje wykształcenia warstwy kortykalnej a w okresie 9-12 miesięcy ilość ta wzrasta do 83% . Po 15 miesiącach od ekstrakcji nadal niektóre zębodoły wykazują niezrozumiały brak wykształcenia warstwy zbitej! Tak więc w większości zębodołów  dopiero po 9-12 miesiącach od ekstrakcji zęba można dopiero mówić o zakończonym okresie dojrzewania i przebudowy tkanki kostnej.[39]
Wynika z tego także odpowiedni protokół nawiercania dostosowany do rodzaju  kości  w danym momencie czasowym i uzależniony od tego  dobór sposobów obciążania protetycznego.

 W opinii autora uchodzą za słuszne rekomendacje naukowców i  pogląd wielu lekarzy praktyków, którzy w strefie estetycznej stosują procedury implantacji odroczonej i później ( typ 3 i 4 implantacji), zalecając dużego stopnia ostrożność w wykonywaniu implantacji natychmiastowej po ekstrakcjach  zęba w strefie wysoce estetycznej. Kwalifikacja do implantacji typu 1 i 2 powinna być dosyć restrykcyjna nawet wówczas gdy implantacja wykonywana jest z równoczesną augmentacją i zabiegami plastycznymi i augmentacyjnymi w zakresie tkanek miękkich.
Jest to może postępowanie bardziej konserwatywne, ale następowo zmniejszające ryzyko komplikacji m.in. powstania recesji dziąsłowej wokół implantu i/lub wykonywania korekcyjnych zabiegów chirurgicznych w okresie późnym.
Analiza wielu publikacji wskazuje że wykonując zabiegi zgodnie z rekomendacjami - w różnych technikach -   nie ma absolutnej  pewności wyniku. Stąd powstają coraz to nowe koncepcje postępowania, wydłużane są często okresy czasu w których pacjent użytkuje  tymczasowe uzupełnienia protetyczne, są one wielokrotnie zmieniane  bądź przerabiane (m.in. dochodzi do zmiany łączników, korekt profilu wyłaniania, korekt zakresu pionowych stref tzw. kosmetyki białej i różowej itp) .  [12, 14]

Jeśli wspomniany cienki biotyp z wyraźnym rysunkiem girlandy dziąsłowej i wysokimi brodawkami jest  kwalifikowany jako czynnik ryzyka,to zamiana typu biotypu z cienkiego na gruby bądź mieszany jest takim postępowaniem które bardzo poprawia warunki leczenia.
Augmntacja ilości tkanki łącznej pochodzenia mesynchemalnego z jednej strony  pozwala na uzyskanie stabilnej sytuacji i sprzyja dobremu gojeniu oraz dojrzewaniu tkanki kostnej a z drugiej umożliwia wykonywanie wielu rękoczynów w przyszłości już na etapie stosowanego uzupełnienia tymczasowego. [5, 22,33]
Przyjmuje się , że kość do prawidłowego funkcjonowania wokół implantu powinna mieć gruby pokład dziąsła 3-5 mm ponad grzbietem wyrostka i w rejonach mesio-dystalnych oraz minimum 2 mm w wymiarze wargowo- podniebiennym. Taki pokład tkanki miękkiej umożliwia  wykształcenie brodawek dziąsłowych i kształtowanie czynne profilu wyłaniania oraz zapobiega prześwitom koloru implantu bądź poddziąsłowych elementów[24].
 
Opis przypadku: Pacjentka , kobieta w wieku 56 lat  skierowana została do konsultacji w sprawie możliwości ekstrakcji zęba 21 z  następowym zastosowaniem leczenia implanto-protetycznego po ekstrakcji.
Pacjentka w wywiadzie bez obciążeń zdrowotnych. Zlecone badania morfologiczne wykazywały prawidłowy zakres parametrów.
 Ząb 21 był zębem martwym , po leczeniu endodontycznym  miał wykonaną resekcję wierzchołka korzenia w przeszłości.
W zakresie łuku górnego w  badaniu stwierdzono pośrednią linię uśmiechu. Mieszany biotyp dziąsłowy z zaburzeniem przebiegu konturu girlandy dziąsłowej ze względu na istniejące recesje dziąsłowe mnogie; na zębie 21 i zębach sąsiednich (II i III st wg Millera) i niską lokalizację przyczepu wędzidełka wargi górnej.

   
                                     fot.1                                                                         fot. 2                                                         fot. 3

Po kwalifikacji i ocenie badań diagnostycznych i rtg  przedstawiono pacjentce wstępną  koncepcję leczenia. Pacjentka nie wyraziła zgody na użycie technik rekonstrukcji  kości wyrostka  tj. GBR ani przeszczepu tkanki kostnej sugerując zastosowanie innych technik, które umożliwią wszczep implantu  w rejonie po zębie 21. Wobec takich warunków i wyzwań , przedstawiono pacjentce istniejące zagrożenia i możliwość  braku uzyskania satysfakcjonujących ją estetycznie wyników leczenia.  W trakcie kwalifikacji okazało się , że pacjentka ze względu na swoje zobowiązania i odległość zamieszkania od lekarza nie może zgłaszać się na wizyty zgodnie z ramowym standardem. Wykonano kolejny plan leczenia i uzgodniono alternatywny  protokół postępowania na który pacjentka wyraziła zgodę. Uzgodniono , że w trakcie leczenia pomimo wcześniejszego negowania tego rodzaju uzupełnienia protetycznego, pacjentka będzie po ekstrakcji zęba zaopatrzona tymczasowym mostem adhezyjnym, który będzie osadzony na zębach sąsiednich na stałe. Mimo braku entuzjazmu pacjentka  zaakceptowała to rozwiązanie, konsekwentnie odmawiając zabiegów rekonstrukcji tkanek twardych w obrębie zębodołu i  wyrostka zębowego szczeki ( obawy przed wszczepem materiału xenogennego, przeniesienia zakażenia odzwierzęcego itp) .
W znieczuleniu nasiękowym preparatem Articaina hydrochloricum + Adrenalinum  1 amp.( Septanest 1:100000, Septodont) wykonano małotraumatyczną ekstrakcję zęba 21. Stwierdzono całkowity brak ( zniszczenie) blaszki wargowej wyrostka w rejonie zębodołu 21 i dehiscencję tkanki dziąsłowej stanowiącej pokrycie wargowe zębodołu  o dużym stopniu rozległości.co odpowiadało  klasie 3  zębodołu wg podziału Eliana.
Zgodnie z zaproponowanym przez Eliana  podziałem zębodołów do klasy 1 kwalifikuje się takie w których zarówno ściana kostna wargowa jak i tkanka miękka są nienaruszone, w klasie 2 zachowane są tkanki miękkie a uszkodzeniu uległa ściana kostna a do klasy 3 gdy po ekstrakcji występuje  brak ściany wargowej -  zarówno w obrębie tkanki miękkiej jak i kostnej i wymagane są procedury regeneracyjne i odbudowa [35].

   
                                    fot. 4                                                          fot. 5                                       fot. 6

 Wykonano  jednoczasowo plastykę tkanek miękkich w celu wytworzenia wargowej ściany dziąsłowej  ; obustronny płat dzielony i pełnej grubości  uszypułowany, przesunięty dobocznie . Uzyskano zamknięcia rany poekstrakcyjnej od strony wargowej z odtworzeniem konturu ściany wargowej. W znieczuleniu nasiękowym jw. wykonano pobranie  wolnego przeszczepu tkanki łącznej z okolicy zatrzonowcowej  guza szczęki po stronie lewej . Wykonano rozdzielenie  i  deepitelializację pobranego przeszczepu. Pobrany wolny przeszczep tkanki łącznej wszyto od strony zębodołu do wewnętrznej powierzchni przesuniętych płatów. Dokonano  pierwotnego zamknięcia rany poekstrakcyjnej z założeniem szwów. Rejon po przesunięciu płata  z okolicy 12, gdzie defekt po przesunięciu był największy, pokryto przeszczepem  nabłonkowym pochodzącym z deepitelializacji płata pobranego z okolicy zatrzonowcowej metodą własną.

   
                               fot. 7                                                                                             fot. 8                                                                               fot. 9

Zastosowano szwy:  do stabilizacji i wszycia przeszczepu łącznotkankowego - wchłanialne, polimer kwasu glikolowego pokryty stearynianem magnezu i kaprolaktanem (PGA Resorba 6,0 , Resorba) -. Wykonano zaopatrzenie rany zębodołu szwami niewchłanialnymi poliamid monofilament 5,0 ( Dafilon, Braun Surgical SA).
Brak międzyzębowy zaopatrzono natychmiastowo mostem adhezyjnym typu Maryland
przygotowanym wcześniej w pracowni protetycznej klejonym na kompozycie typu flow do zębów sąsiednich. Przed osadzeniem, wykonano korektę powierzchni dośluzówkowej przęsła mostu tak aby wykazywała minimalny ucisk i kontakt z tkankami leżącymi poniżej.

    
                                fot. 10                                                           fot. 11                                                              fot. 12                                                       fot. 13

Zlecono płukanie jamy ustnej konfekcjonowanym roztworem chlorheksydyny 0,12% ( Gluxonit, Chema Rzeszów) 3-4 x dziennie do okresu zdjęcie szwów. Gojenie pozabiegowe przebiegło  bez powikłań. Pacjentce usunięto szwy po 2 tygodniach od zabiegu.
Pacjentka zgłosiła się na kolejną , kontrolną wizytę po 5ciu miesiącach od zabiegu. W ocenie lekarskiej uzyskany wynik estetyczny po leczeniu dotychczasowym był bardzo dobry. Jednak w ocenie pacjentki nadal nie było pełnej satysfakcji. Pacjentka nadal negowała istnienie odbudowy typu most  adhezyjny Maryland, którego  nie akceptowała. Pacjentka usilnie prosiła o ponowne rozważenie możliwości wykonania wszczepu implantu.  Wykonano kolejne rtg w/w rejonu.  Nadal nie stwierdzono aby  warunki  były odpowiednie  do posadowienia implantu w myśl rekomendowanych odległości przestrzennych m.in.  z posadowieniem platformy implantu w odległości 3 mm poniżej linii CEJ zębów sąsiednich oraz do uzyskania satysfakcjonującego profilu wyłaniania i efektu estetycznego . Nadal widoczne były  recesje dziąsłowe na zębach sąsiednich. W tej sytuacji zaproponowano ponownie pacjentce wykonanie zabiegu rekonstrukcji kostnej wyrostka  oraz zabiegu pokrycia recesji dziąsłowych.  Pacjentka ponownie odmówiła zabiegu rekonstrukcji tkanek twardych, prosząc o inne rozwiązanie.


                                     fot.14                                                   fot.15                                              fot.16                                                                            fot. 17

Przychylając się do prośby pacjentki, wobec tak dobrego widocznego efektu leczniczego na obecnym etapie, i uzgodniono protokół wykonania pokrycia recesji dziąsłowych z wykorzystaniem autogennego przeszczepu tkanki łącznej i korekcji kształtu wyrostka zębowego.
Miesiąc później wykonano zabieg powtórny przeszczepu tkanki łącznej autogennej .
W znieczuleniu nasiękowym  prep. articaina + adrenalina ( Septanest 1:100000, Septodont) wykonano zabieg pokrycia recesji i dowozu tkanki łącznej w rejon bezzębny ściany wargowej  i grzbietu  wyrostka. Płat wolny, podnabłonkowy, tkanki łącznej pobrano z podniebienia  z rejonu
15-12. Wykonano przeszczep   metodą tunelową w obszarze 12-22  wykonując poprawę objętości i konturu dziąsła oraz zwiększając grubość tkanki miękkiej nad szczytem wyrostka zębowego uznając  zasadę, że posadowienie platformy implantu powinno być pokryte minimum 3 mm warstwą dziąsła [ 3.14,16].  Założono szwy stabilizujące i pozycjonujące przeszczep. (Dafilon).Wykonano odpowiednią korektę powierzchni dośluzówkowej przęsła mostu i ponownie osadzono most tymczasowy.

   
                                    fot. 18                                                                         fot. 19                                                                   fot. 20

Pacjentka zgłosiła się po kolejnych 5 miesiącach . Wykonano rtg punktowe regionu 21,22 wykazując znakomity poziom kostny z przyrostem wertykalnym kości, co umożliwiało wszczep implantu.

     
                                fot. 21                                                            fot. 22                                fot. 23

W znieczuleniu nasiękowym articaina +adrenalina  (prep. Septanest 1:100000,Septodont) , wykonano odsłonięcie regionu szczytu kostnego wyrostka bez odwarstwiania płata dziąsłowego oraz wykonano wszczep implantu dwuczęściowego.
 Zastosowano procedurę  nawiertu dla kości  kat.D3 wg podziału Zarba i Lekholma.
 Zgodnie z zaleceniami  jakie zamieszczane są w literaturze dotyczące wszczepu, wybrano implant dwuczęściowy tzw. stożkowy, z powierzchnią szorstką ,  z połączeniem wewnętrznym [4,16].     
 Użyto implant  firmy AB Dental /Izrael/ typ I55 o średnicy 3,5 ( 3,5x13).  Typ ten polecany jest przez producenta  jako implant zapewniający maksymalną stabilizację pierwotną po wszczepie. Odpowiednie zaprojektowany w tym typie implantu  podwójny rodzaj gwintów, umożliwia  w miarę możliwości delikatne wprowadzenie implantu w łoże  oraz kierunkowy przesuw chipsów i fragmentów  kości które powstają w trakcie nawiertu. To zapewnia odpowiednie zagęszczanie kości wokół trzonu implantu, wypełnia maksymalnie dokładnie przestrzeń wokół konturu  implantu bez pozostawiania pustych przestrzeni. Konstrukcja gwintów implantu  zwiększa także  wskaźnik procentowy BIC. To wszystko poprawia  stabilizację pierwotną implantu po zabiegu.

 
                                       fot. 24                                                    fot. 25

Zastosowano protokół gojenia  dwufazowy, z poddziąsłowym gojeniem implantu.
  Ranę po wszczepie zaopatrzono szwami Dafilon 5,0 . Osadzono ponownie most tymczasowy typu Maryland. W okresie pooperacyjnym pacjentce zlecono: amoksycyllinę 500 mg co 6 godz przez 5 dni i kontynuowano jej stosowanie  w dawce jw. co 8 godz przez kolejne 2 doby, Ibuprofen 200mg tabl doraźnie, oraz stosowanie preparatu CHX - żel 1 % , nakładany kilkukrotnie w ciągu doby na region operowany do momentu zdjęcia szwów. Wykonano zdjęcie szwów w 10 dobie po zabiegu. Gojenie przebiegało bez jakichkolwiek powikłań.
Po 4 miesiącach od wszczepu stwierdzono prawidłową osteointegrację implantu potwierdzoną wykonanym badaniem rtg.
Osadzono wąską śrubę gojącą kształtującą profil wyłaniania w tkankach miękkich. Pacjentka została przekazana lekarzowi odpowiedzialnemu za wykonanie ostatecznej pracy protetycznej do dalszego leczenia. Uznano etap leczenia chirurgicznego  za zakończony,  z pełnym , nadspodziewanie dobrym sukcesem umożliwiającym uzyskanie znakomitego efektu kosmetycznego pracy ostatecznej w rejonie operowanym.

     
                                     fot. 26                                                                       fot. 27                                                    fot. 28

   
                                    fot. 29                                                                          fot. 30

Mimo zadowolenia z efektu uzyskanego dotychczas, konieczna jest dalsza stała obserwacja i kontrola pacjentki w celu oceny pełnego efektu leczenia i jego stabilności w okresie odległym od oddania pracy protetycznej  ostatecznej.

Wnioski:
1/ W strefie wysoce estetycznej, po usunięciu zęba, mimo dużego stopnia ryzyka jest możliwe  uzyskanie bardzo dobrego efektu estetycznego u pacjentki z wysoką linią uśmiechu.
2/ leczenie jest leczeniem  wieloetapowym, konieczne jest rozciągnięcie jego zakresu na zabiegi plastyczne i rekonstrukcyjne.
3/ W zębodołach klasy 3 wg podziału Eliana jest możliwe uzyskanie bardzo dobrej regeneracji tkanki kostnej wykonując jedynie rekonstrukcję i augmentację autogennej tkanki łącznej.
4/ Kombinacja i połączenie przeszczepu tkanki łącznej z okolicy zatrzonowcowej i z podniebienia zapewnia stabilny efekt i dobry wynik także w zakresie pokrycia recesji dziąsłowych.
5/ W ustalaniu protokołów leczenia należy zawsze brać pod uwagę opinię pacjenta. Jego zadowolenie jest głównym celem dla którego pracuje zespół medyczny.


Konflikt interesu: Autor prowadzi szkolenia podyplomowe dla lekarzy z zakresu implantologii organizowane przez firmę importującą implanty AB  Dental do Polski i wykłada na kongresach organizowanych przez AB Dental.

PODPISY Zdjęć  ( numeracja w  tekście )
foto 1/ Wygląd pacjentki w momencie przyjęcia
fot 2/  Widok początkowy rejonu siekaczy – zbliżenie wewnątrzustne.
fot 3/ rtg wyjściowe zęba 21 przed ekstrakcją
fot 4/  ząb 21 po ekstrakcji  techniką małotraumatyczną
fot 5/ widok zębodołu i rany poekstrakcyjnej z całkowitym brakiem ściany wargowej
fot 6/ widok zebodołu 21 - zbliżenie
fot 7/ zdjęcie śródzabiegowe . Widok defektu kostnego po ekstrakcji oraz ukształtowania płatów i przesunięcia płatów dobocznych
fot 8 pobrany przeszczep tkanki łącznej z okolicy zatrzonowcowej
fot 9/ widok po rozdzieleniu przeszczepu i deepitelializacji
fot 10/ widok  rejonu zębodołu 21 po odtworzeniu ściany wargowej i zaopatrzeniu  rany
fot 11/ przygotowany most tymczasowy t. Maryland
fot 12/  widok śródzabiegowy. Stan po założeniu mostu tymczasowego
fot  13/ widok uśmiechu pacjentki śródzabiegowo
fot 14/  efekt po I etapie leczenia. Widok wewnatrzustny.
fot  15/ rtg kontrolne po 1szym etapie leczenia
fot 16/ poziom tkanek miękkich i profil regionów brodawek  po zdjęciu mostu tymczasowego po I etapie leczenia .
fot 17 / widok kształtu wyrostka w wymiarze wargowo podniebiennym uzyskany po I etapie leczenia
fot 18/ pobrany przeszczep tkanki łącznej z podniebienia
fot 19/ augmentacja tkanki łącznej metodą tunelową – zdjęcie śródzabiegowe.
fot 20 zdjęcie środzabiegowe. Objętość wyrostka  w trakcie augmentacji tkanki łącznej
fot 21 / Uśmiech pacjentki po II etapie leczenia z mostem tymczasowym.
Fot 22/ rtg kontrolne po II etapie leczenia
fot 23 / profil tkanek po zdjęciu mostu tymczasowego po II etapie leczenia
fot 24/ wszczep implantu – zdjęcie śródzabiegowe
fot 25/ rtg po wszczepie implantu
fot 26/  stan tkanek po miękkich po  III etapie
fot 27/ widok rejonu brodawek dziąslowych  z zębami sąsiadującymi – zbliżenie
fot 28/ rtg implantu po okresie 4 miesięcy od wszczepu
fot 29/ Widok  wewnątrzustny. Efekt uzyskany po  leczeniu dotychczasowym
fot 30/ Uśmiech pacjentki po zakończeniu leczenia

Literatura:
1/ Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: Anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 19:(suppl):43-61
2/ Immediate provisional restoration of a single-tooth implant in the esthetic zone: A case report” Po- Sung -Fu & co authors  Kaohsiun Journal of Medical Sciences 2011, 27(2):80-84
3/ Albrektsson T. and co authors „The long-term  efficacy of currentlu used dental implants:A review and proposed criteria of success” JOMI 1986,Jan ,11-26 copyrights by Quintessence 1997
4/ J.Rosa et all „Immediate implant placement reconstruction of compromised sockets and repair of gingival recession with a triple graft from maxillary tuberosity: a variation of the immediate dentoalveolar restauration technique” , J.Prosthetic Dent, 2014, 2-6
5/ Thoma D.S. , Mühlemann S. , Jung R.E.  „Critical soft tissue dimensions along dental implants and treatment concepts” , Zurich Open Repository and Archive University of Zurich.2014,Journal Article. https://doi.org/10.1111/prd.12045, 1-27
6/  Fabbro D. Taschieri S. Testori T. „Immediate loading of postetraction implants in the esthetic area:systematic review of the literature.”, Clin.Implant Dent 2015,Feb,17(1) 52-70
7/ Weigl P, Strangio A.  „The impact of immediately placed and restored single-tooth implants on hard and soft tissues in the anterior maxilla. Eur J Oral Implantol. 2016;9 Suppl 1:S89-106.”
8/ Anton Sculean  „Leczenie pojedynczych i mnogich recesji dziąsła z zastosowaniem zmodyfikowanego tunelu przesuniętego dokoronowo lub bocznie”, Periodontologia Implanty 4,2019,str 245-253
9/ Antoni Jones ”Technika Socket shield z uniesieniem płata w strefie estetycznej”, Peridontologia Implanty 4,2019, str 277-284
10/ . Cook DR, Mealey BL, Verrett RG, Mills MP, Noujeim ME, Lasho DJ, Cronin RJ Jr. Relationship between clinical periodontal biotype and labial plate thickness: an in vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent 2011: 31: 345– 354.
11/Zeeshan Sheikh and &authors „ Post-Extraction Socket and Ridge Preservation”, Oral Health Group ,2018,November 29,14-19
12/. Cook DR, Mealey BL, Verrett RG, Mills MP, Noujeim ME, Lasho DJ, Cronin RJ Jr. Relationship between clinical periodontal biotype and labial plate thickness: an in vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent 2011: 31: 345– 354.
13/ Darby I., Chen SA., Buser D „Ridge preservation for implant therapy” , The International journal of oral & maxillofacial implants 2009 ,24 ,260-71 ·-
14/ Buser D,Chappuis V., Belser U.Chen S, „Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? Periodontology 2000, Vol. 73, 2017, 84–102
15/Romanos G. „Strategie zachowania tkanek w celu zapewnienia długoczasowej stabilności tkanek miękkich i twardych” Quintessence Periodontologia Implanty 2015,3, 167-174
16/ J. H.P. Tan-Chu, F. J. Tummineli,K.S Kurtz,D.P. Tarnov, „Analysis of buccolingual dimensional changes of the extraction socket using the "ice cream cone" flapless grafting technique.”Int J Periodontics Restorative Dent. 2014 May-Jun;34(3):399-403
17/Cardapoli D i współautorzy „ Zmiany Konturu tkanek miękkich w obrębie pojedynczych implantów wprowadzanych bezpośrednio po ekstrakcji i natychmiastowo uzupełnianych;badania kohortowe po 12 miesięcznym okresie obserwacji” Quintessence Periodontologia/implanty 2015,3, 187-193
18/ Klein MO, Schiegnitz E, Al-Nawas B „Systematic review on success of narrow-diameter dental implants.”,Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:43-54. doi: 10.11607/jomi.2014suppl.g1.3
19/ Schiegnizt E, Bilal Al Navas, „Narrow diameter implants: a systematic review and metaanalysys”,Clin Oral Impl Res. 2018;29(Suppl. 16):21–40.
20/ Ziołecka B. „Zabiegi odtwórcze z użyciem implantów a jakość życia” UM w Poznaniu, Praca doktorska, 2011,3-14,24,59
21/ Starch-Jensen T, Nielsen HB. „Prosthetic Rehabilitation of the Partially Edentulous Atrophic Posterior Mandible with Short Implants (≤ 8 mm) Compared with the Sandwich Osteotomy and Delayed Placement of Standard Length Implants (> 8 mm): a Systematic Review”,J. Oral Maxillofacial Reaserch 2018, 9:(2) e.2
22/ Stavropoulos A. and all „ Mechanical and biological complications after implantoplasty – A systematic review” , Clinical Oral Implants Reaserch 2019, vol 30, issue 19
, 461-473
23/Cook DR, Mealey BL, Verrett RG, et al. Relationship between clinical periodontal biotype and labial plate thickness: An in vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31:345–354

24/Mohit G. Kheur,  Nidhi R. Kantharia,Supriya M. Kheur, Aneesha Acharya,and Bach Le, „Three-Dimensional Evaluation of Alveolar Bone and Soft Tissue Dimensions of Maxillary Central Incisors for Immediate Implant Placement: A Cone-Beam Computed Tomography Assisted Analysis”,  IMPLANT DENTISTRY 2015 / VOL. 0, NUMBER 0,2-9  

25/ J. Carnio  „ Modified apically repositioned flap technique: a surgical approach to enhance donor sites prior to employing a laterally positioned flap. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014, 34(3):423–429
26/ Lin GH, Chan HL, Wang HL. Effects of currently available surgical and restorative interventions on reducing midfacial mucosal recession of immediately placed single-tooth implants: A systematic review. J Periodontol 2014;85:92-102.
27/ J-G Wittneben, D Buser, U.Belser,U.Bragger „Peri-implant soft tissue conditions with provisional restaurations in esthetic zone: The dynamic compresion technic. ” Quintessence 2013,vol 33, number 4 ,447-453
28/ Van der Weijden F and co authors „Alveolar bone dimentional changes of post extraction sockets in humans. A systematic review.” J.Clin Periodontal 2009, 36, 1048-1058
29/ Joshi V., Gupta S., „Immediate implant placement in anterior esthetic region and assesment using Cone Beam Computed Tomography Scan Technology”, Journal of International Oral Health 2015; 7(Suppl 2):1-4
30/ Jacobs R., Salmon B.  Codari M.,6 ,Hassan B,Bornstein M. „ Cone beam computed tomography in implant dentistry: recommendations for clinical use”. . BMC Oral Health (2018) 18:88 https://doi.org/10.1186/s12903-018-0523-5
31/ J.Pietruski „Zasady wykonywania i korygowania uzupełnień tymczasowych w czasie leczenia chirurgicznego” Wydawnictwo Czelej,wyd książkowe „Periodontologiczno-implantologiczna chirurgia plastyczna” rozdział 12, 192-195
32/ P. Windisch,B Molnar, „Surgical menagment of  gingival recession using autogenus soft tissue graft” Clinical Dentristry Review , 18, 2019,
33/ O.Fronmovich, K.Data,L.Pariente, M.Daas „BLX, a new generation of self drilling implants” Quintessence, Special Issue 2019,16-21,25-33
34/ Tonetti MS, Jepsen S, Working Group 2 of the European Workshop on Periodontology „ Clinical efficacy of periodontal plastic surgery procedures: consensus report of Group 2 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2014, 41(Suppl 15):S36–S43
35/G.R Deeb, J.Golob Deeb, „Soft Tissue grafting around teeth and implant”
Oral and Maxilofacial surgery in North America, 2015, 27(3),425-448
36/  Cairo F, Nieri M, Pagliaro U „ Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized facial gingival recessions. A systematic review. „J Clin Periodontol.2014,  41(Suppl 15):S44–S62
37/Cooper LF, Raes F, Reside GJ, et al. Comparison of radiographic and clinical outcomes following immediate provisionalization of single-tooth dental implants placed in healed alveolar ridges and extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:1222-1232
38/ Deng F, Zhang H, Zhang H, Shao H, He Q, Zhang P. A comparison of clinical outcomes for implants placed in fresh extraction sockets versus healed sites in periodontally compromised patients: A 1-year follow-up report. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:1036-1040.
39/Cosyn J, Hooghe N, De Bruyn H. A systematic review on the frequency of advanced recession following single immediate implant treatment. J Clin Periodontol 2012;39:582-589.
40/ Bassam M. Kinaia,*† Maanas Shah,‡ Anthony L. Neely,* and Harold E. Goodis, „ Crestal Bone Level Changes Around Immediately Placed Implants: A Systematic Review and Meta-Analyses With at Least 12 Months’ Follow-Up After Functional Loading, J Periodontol ,2014 vol 84 , 11, 1537-1548
41/Elian N, Cho SC, Froum S, Smith RB, Tarnow DP. „A simplified socket classifi cation and repair technique”. Pract Proced Aesthet Dent 2007;19(2):99-104.

M- Dent Gabinet Stomatologiczny ul. Grodzka 53, 38-400 Krosno tel. 013/432 38 29