Implanty 2020

Utrata siekacza centralnego w szczęce. Leczenie z użyciem wszczepu implantu śródkostnego obciążonego pojedynczą koroną . Projektowanie rekonstrukcji i odbudowy tkanek w strefie estetycznej na podstawie opisu przypadku.


Autor: Maciej Miczek
lekarz medycyny, lekarz stomatologii
Ordynator kliniki NZOZ M-Dent w Krośnie
Poradnia implantologii i chorób przyzębia


Streszczenie: Uzupełnienie braku zębów w łuku górnym, w strefie estetycznej z wykorzystaniem metod implanto-protetycznych jest zawsze ogromnym wyzwaniem. Sukces takiego leczenia zależy generalnie od 2ch części składowych leczenia tj, od części chirurgicznej i drugiej nie mniej ważnej części protetycznej, która to wpływa m.in. na ostateczną ocenę efektu estetycznego i ocenę całości leczenia przez pacjenta.
Czynnikami które zwiększają skale trudności w leczeniu są występujące nieprawidłowości i defekty tkankowe istniejące u pacjenta jeszcze przed samą ekstrakcją zęba.
Istniejące rekomendacje w postępowaniu implantologicznym dotyczące postępowania po ekstrakcji zębów w rejonie wysoce estetycznym, wskazują jako „złoty standard” zabiegi tzw. wypełniania i zachowania zębodołu ( ang. socket sealing, socket preservation) i/lub zabiegi augmentacji w zakresie tkanek twardych. i miękkich w obszarze wyrostka. Dzięki temu mamy szanse minimalizować ujemne konsekwencje zaniku kostnego i poprawiać warunki konieczne do prawidłowego pozycjonowania implantu. Pacjenci nie zawsze zgadzają się z proponowanymi im przez lekarza protokołami postępowania. Wielokrotnie inaczej od lekarzy oceniają czynniki zagrożenia i ma to wpływ na ich decyzję i wybór ostatecznego protokołu postępowania. Przedstawiony przypadek dokumentuje leczenie implanto-protetyczne u 56 letniej pacjentki z wysoką linią uśmiechu i współistniejącymi defektami kostnymi i periodontologicznymi w łuku górnym. Pacjentka została skierowana w celu przeprowadzenia zabiegu ekstrakcji zęba 21 i wszczepu implantu obciążonego pojedyncza koroną. Wysoka linia uśmiechu, zaawansowane recesje dziąsłowe oraz inne niekorzystne warunki kostne wyjściowe wraz z brakiem zgody pacjentki na rekonstrukcje i augmentację tkanki kostnej po ekstrakcji zęba były czynnikami obciążającymi, które mogły wpłynąć na finalny efekt estetyczny i wynik leczenia . Leczenie chirurgiczne odbyło się w kilku etapach. Składało się z fazy przygotowawczej i fazy zasadniczej. W jego trakcie wykonano ekstrakcję siekacza, plastykę tkanek miękkich w celu odtworzenia ściany wargowej zębodołu i zamknięcia rany poekstrakcyjnej oraz wykonano dwukrotną augmentację tkanki łącznej autogennej . Po zakończeniu fazy przygotowawczej uzyskano bardzo dobrą regenerację tkanki kostnej i tkanek miękkich w rejonie operowanym, co umożliwiło wykonanie wszczepu implantu i obciążenie protetyczne implantu ostateczną koroną. Otrzymany wynik i finalny efekt estetyczny dawał pełne zadowolenie pacjentce i zespołowi medycznemu który prowadził leczenie.


Słowa wiodocę: implant, ekstrakcja siekacza centralnego, ekstrakcja zęba w szczęce w rejonie estetycznym, implant w strefie estetycznej, wysoka linia uśmiechu, kosmetyka różowa, recesje dziąsłowe , implant obciążony pojedyncza koroną , augmentacja tkanek , augmentacja tkanki miękkiej, przeszczep tkanki łącznej z okolicy zatrzonowcowej, przeszczep tkanki łącznej z podniebienia,, profil wyłaniania korony, estetyka tkanek wokół implantu, profil wyłaniania, recesje dziąsłowe, pokrycie recesji dziąsłowych.




Wprowadzenie:

Wszczep implantu zębowego po utracie zęba w strefie wysoce estetycznej niesie ze sobą zawsze duże wyzwania. Stanowi ryzyko i dla operatora i lekarza prowadzącego leczenie protetyczne. Wybór postępowania jest także wyzwaniem dla pacjenta, który nie mając wykształcenia medycznego , nie mając doświadczenia z podobnymi przypadkami i nie znając de facto możliwego efektu końcowego musi podjąć osobistą decyzję o zgodzie i akceptacji przedstawionego mu planu leczenia.
Przy kwalifikacji i wyborze procedur i technik które mają być stosowane w leczeniu, zawsze trzeba pamiętać , że końcowy efekt estetyczny jest dla pacjenta priorytetem. Poprzedza on ocenę funkcjonalności, fonetyki, odczucia komfortu - chociaż wszystkie te czynniki są także niezmiernie ważne i oceniane finalnie przez pacjenta [1]
Analiza lekarska przy wyborze procedur i technik obejmuje wiele aspektów.
Leczenie chirurgiczne musi nie tylko obejmować całokształtem sam wszczep implantu z uzyskaniem należnej pozycji protetycznej oraz zapewniać uzyskanie stabilizacji pierwotnej i warunków do osteointegracji, ale także rozciągać się na zabiegi dodatkowe, w tym wybory technik które doprowadzają do rekonstrukcji poziomu i objętości tkanek. Zapewnia to prawidłowe - z punktu widzenia estetyki- ukształtowanie widocznych rejonów wyrostka i wykształcenie odpowiedniej struktury tkanek miękkich wokół implantu i zębów sąsiednich [1,2]
Leczenie jest często postępowaniem złożonym i rozciągniętym w czasie. Jeśli postępowanie jest złożone i wieloetapowe, to zawsze należy brać pod uwagę to, że na każdym z etapów i po każdym zabiegu, mogą pojawić się komplikacje i efekty nie do końca przewidziane. Szereg czynników może wpłynąć na wynik ostateczny leczenia i tym samym na uzyskany efekt .
Same opinie na temat sukcesu leczenia; ocena jaką prezentuje lekarz i ocena pacjenta , często się różnią. Jeszcze w latach 90tych w publikowanych kryteriach wchodzących w skład całościowej oceny sukcesu w leczeniu. implantologicznym Albrektsson i wsp.w ogóle nie brali pod uwagę stanu i wyglądu tkanek miękkich wokół implantów [3]. Obecnie, estetyka różowa (tzw. ”pink aestethic” ) tkanek wokół implantu i korony protetycznej , stabilny poziom i naturalny wygląd tkanek miękkich to jedna z głównych składowych oceny leczenia z zastosowaniem wszczepu implantu.
W rejonie estetycznym analiza przebiegu tzw. linii uśmiechu i jej położenie jest zawsze podstawą badania.
Wysokość linii uśmiechu rejestrowana w badaniu może być niska, pośrednia lub wysoka. Od tego zależy także zasięg widocznych obszarów w jamie ustnej, który uznajemy za obszar należący do tzw. strefy wysokiej estetyki. Za taki rejon w jamie ustnej uznaje się ten segment w wymiarze pionowym , który obserwator widzi u osoby na którą patrzy podczas maksymalnego , pełnego uśmiechu i rozciągnięcia warg ( osoby pacjenta). [2] W praktyce, u większości zgłaszających się do leczenia do regionu o wysokiej estetyce zalicza się obszar szczeki i żuchwy pomiędzy drugimi przedtrzonowcami [1,4]. To, jaki jest zakres odsłanianych obszarów zależy od wysokości uniesienia warg. To uwarunkowane jest ich indywidualnym układem i anatomią twarzoczaszki i jamy ustnej. Zasięg odsłanianych w uśmiechu rejonów zależy także od stopnia świadomego kontrolowania stanów emocjonalnych i zachowań , wykształcenia bądź istnienia pewnych nawyków w celu zakrywania regionów z niekorzystną estetyką , dodatkowych zabiegów stosowanych w medycynie estetycznej np. coraz częstszym stosowaniem toksyny botulinowej i innych. Stąd pacjenci z tzw pośrednią linią uśmiechu, w rzeczywistości często w sytuacjach swobodnego zachowania manifestują w rzeczywistości znacznie wyższe uniesienie warg niż to które stwierdzane jest w badaniu w gabinecie lekarskim.
W literaturze brak jest jednoznacznie obowiązujących zaleceń w postępowaniu w przypadkach planowanych implantacji wszczepów po ekstrakcjach zębów w rejonie przednim szczęki. [4,5]. Brak też jednoznacznych doniesień o przewadze jednych technik nad drugimi. Podobnie w literaturze można znaleźć odmienne wyniki oceniające stosowanie różnego rodzaju biomateriałów po ekstrakcji zęba.[1,4,5,8,10,14,15,18,]
Marzadori, Zuccheli i wsp. podają , że w przypadku braków 1-2 zębów w odcinku estetycznym i zastępowaniu brakujących zębów implantami, augmentacje tkanki łącznej są szczególnie wskazane. W przypadku zębodołów klasy III wg podziału Seiberta, zaopatrzenie defektów ścian kostnych o wielkości powyżej 6 mm wiąże się ze szczególnym wyzwaniem. W tych przypadkach autorzy rekomendują przeszczep tk .łącznej bądź augmentacje kostne bądź połączenie obu tych technik . Zakres i rodzaj interwencji wiążą z rozległością defektu [6].
Dla pacjenta maksymalne skrócenie czasu leczenia i ilości zabiegów są często życzeniowym priorytetem. Nie mając wykształcenia medycznego i specjalistycznej wiedzy, pacjent chętniej podejmuje decyzję o wyborze protokołów które brzmią łatwo i potencjalnie szybko prowadzą do zakładanego celu. Pacjent analizuje także koszt finansowy leczenia. I na wybór takich bardziej prostych, mniej inwazyjnych a zarazem tańszych finansowo protokołów kładzie swój nacisk decyzyjny. Często finalny efekt estetyczny jest główną wartością w ocenie a nie są tym zabiegi rekonstrukcyjne które doprowadziły do możliwości wszczepu implantu.
Ziołecka podaje ciekawe spostrzeżenie, dotyczące oceny wyników leczenia implanto-protetycznego dokonanej przez samych pacjentów. Analizowała ona oceny pacjentów leczonych z użyciem wszczepu implantów, dzieląc ich na różne grupy w zależności od rodzaju zastosowanego leczenia i rodzaju zastosowanej odbudowy protetycznej.
Grupa pacjentów u których wykonano wszczep 1-go implantu z wykonaną rehabilitacją protetyczną koroną była jedyną grupą! spośród badanych, która oceniała negatywnie wynik leczenia implanto-protetycznego ( z poziomem negatywnych ocen wyniku leczenia 11,2%) i nie wyrażała następowo ochoty powtórnego leczenia z użyciem wszczepu implantu. [7]
Natomiast Jensen&Nielsen podaje w swojej meta analizie ,że większość pacjentów pytanych już po leczeniu o to, jaką opcję leczenia wybraliby znowu, preferowało użycie innych od tych zastosowanych u nich technik. Pacjenci preferowali postępowanie małoinwazyjne np. protokoły z użyciem impantów krótkich a nie stosowanie technik augmentacyjnych i chirurgicznych typu. rozszczepienie wyrostka, podniesienie dna zatoki szczękowej i technik z odroczonym wszczepem implantu . [8]
Z medycznego punktu widzenia w przypadku utraty siekacza w szczęce protokoły implantacji natychmiastowej bądź wczesnej nie zawsze mają zastosowanie, bądź ich zastosowanie może wiązać się z niepewnym wynikiem końcowym i kompromisowym efektem estetycznym pracy finalnej. Realia pracy klinicznej pokazują, że pacjenci często zgłaszają się nie tylko z wyodrębnionym pojedynczym problemem tj. z .ekstrakcją zęba i leczeniem jego braku, ale równocześnie współistnieją u nich inne schorzenia bądź defekty. Zwiększa to skalę trudności i wpływa często na wybór technik i postępowanie lekarskie.


Warunki w zakresie tkanki kostnej
Buser podaje, że w analizowanych przez niego w literaturze doniesieniach innych autorów / 34 badania/ koncentrujących się szczegółowo na utracie przyśrodkowego siekacza szczęki, w 40% przypadków stwierdzano dehiscencje i fenestracje blaszki wargowej zębodołu. Ze względu na uszkodzenia tkanki kostnej wyrostka aż 21 % pierwotnie kwalifikowanych pacjentów do wykonania wszczepu natychmiastowego implantu po ekstrakcji zęba nie mogło mieć przeprowadzonej tej procedury. Właśnie ze względu na stwierdzane znaczące uszkodzenia i defekty kostne. [17].
Stąd na decyzję implantologa o wyborze /bądź nie/ określonego protokołu leczenia ma wpływ wiele czynników. Są to m.in: rozległość i wielkość uszkodzenia ścian zębodołu po ekstrakcji , czas jaki upłynął od ekstrakcji zęba i zgłoszenia się pacjenta do implantacji, stopień przewidywanego zaniku tkanki kostnej w czasie odległym od ekstrakcji, biotyp dziąsłowy , rodzaj defektu wyrostka w odcinku bezzębnym ( wertykalny, horyzontalny, mieszany), objętość i architektura całego wyrostka, położenie przestrzenne i sąsiedztwo struktur anatomicznych. Ocenie podlega także stan tkanek miękkich ; kolor, struktura dziąsła, obecność i wielkość strefy skeratynizowanej dziąsła, lokalizacja przyczepu wędzidełek wargi, obecność ewentualnych blizn i tatuaży.[5]
Resorbcja zewnętrznej blaszki wargowej zębodołów i kości wyrostka po usunięciu zęba występuje zawsze. Jej zakres nie jest do końca przewidywalny[5]. Najszybsze zmiany zanikowe po ekstrakcji zębów zachodzą w pierwszym okresie kilkunastu tygodni. Literatura donosi o okresie zmian pomiędzy 6-ma miesiącami do okresu nawet 2ch lat! zakładając oczywiste i duże różnice w zakresie i wielkości jakie zachodzą pomiędzy szczęką i żuchwą, gdzie zaniki mogą być nawet czterokrotnie większe niż w szczęce [14,26,27,28,30].
Badania Van der Weijdena i współp. pokazują ,że przeciętna redukcja wymiaru szerokości wyrostka może po ekstrakcji sięgać do 4 mm i więcej, a zanik może siegać nawet to 50% objętości pierwotnej. [31]
Badania pokazują , że po ekstrakcji w postępowaniu bez augmentacji zachodzi większy stopień zaniku w wymiarze poziomym niż wertykalnym[ 9,10,27].
Wydaje się celowym zwrócenie uwagi na fakt samego wielotygodniowego dojrzewania
i przekształcania się tkanki kostnej w okresie gojenia się zębododołów po ekstrakcji zęba.
Kristina Bertl, A. Stawropoulos i współautorzy oceniali w swoich badaniach z roku 2017 proces dojrzewania tkanki kostnej w rejonie zębodołu po ekstrakcji w ocenie radiologicznej.
W ich badaniach w okresie 3-6 miesięcy po usunięciu zęba tylko 20% zębodołów wykazuje kortykalizację., po 6-9 miesięcy tylko 39% zębodołów wykazuje wykształcenie warstwy kortykalnej a w okresie 9-12 miesięcy ilość ta wzrasta do 83% . Po 15 miesiącach od ekstrakcji nadal niektóre zębodoły wykazują niezrozumiały brak wykształcenia warstwy zbitej! Tak więc w większości zębodołów dopiero po 9-12 miesiącach od ekstrakcji zęba można dopiero mówić o zakończonym okresie dojrzewania i przebudowy tkanki kostnej.[48]


Romanos podaje także inne warunki, które uznaje za kluczowe dla osiągnięcia sukcesu po wszczepie implantu w strefie wysoce estetycznej. Są to: nieobecność szczeliny między implantem a łącznikiem, brak nadmiernych ruchów implantu w okresie gojenia, zastosowanie techniki platform swiching bądź platform shifting, właściwa pozycja implantu, odpowiednie do stabilizacji natychmiastowe obciążenie, zachowanie tkanek miękkich, stosowanie implantów pojedynczych ( w rozumieniu proporcji implantów do utraconych zębów), a w przypadku ekstrakcji większej ilości zębów zastosowanie odpowiednich odległości między implantami sąsiednimi [19].
Nie kwestionowana zasada aby grubość warstwy kostnej pokrywającej implant od strony wargi wynosiła minimum 1,5 mm wymusza także stosowanie i wybór określonych typów implantów. W rejonach przednich, zarówno w szczęce jak i żuchwie coraz szersze zastosowanie mają tak zwane implanty wąskie „NDI” ( ang. narrow dental implants) i/oraz techniki stosowania wąskich śrub i łączników. W literaturze można znaleźć coraz liczniejsze doniesieniami o sukcesach po ich stosowaniu [22,23].


Rola tkanek miękkich
Coraz większa ilość klinicystów podnosi rolę i ważność elementu tkanek miękkich i odpowiedniej ich wartościowości .
Analizując poziom kości wyrostka w rejonie braku międzyzębowego już ponad 20 lat emu Lindhe i Berglundh wykazali , że w sytuacjach gdy poziom dziąsła jest cieńszy niż 2 mm to już po 6-ciu miesiącach zauważalny był znaczny ubytek kości wokół implantu. Badacze we wnioskach wykazali , że odpowiednia grubość tkanek miękkich w trakcie gojenia rany warunkuje odpowiednią formację tkanek ( w tym tkanki kostnej) i wytworzenie tzw. szerokości biologicznej [24].
Anton Sculean podkreśla rolę biotypu dziąsłowego w powstawaniu recesji dziąsłowych oraz to, że na powstanie recesji dziąsłowych wpływa wiele czynników w tym np. obecność dehiscencji kostnych , które często są pokryte cienkim dziąsłem.[11]. Wpływ na powstanie recesji mogą mieć także przyczepy wędzidełek warg i policzków znajdujące się w strefie dziąsła brzeżnego , strefy tzw. „czynnościowego napięcia”. Ten stan wpływa także na sam proces gojenia zębodołu i wyrostka po augmentacji [27].
W celu poprawy deficytów i zapewnienia właściwych parametrów tkanek miękkich wokół implantów oraz zmiany biotypu dziąsłowego przeprowadzane są zabiegi augmentacji tkanki łącznej, zabiegi przeszczepów dziąsłowych, augmentacje biomateriałów, wykonywane są plastyki wewnątrzustne z wykorzystaniem tkanek z przesunięć płatów z sąsiedztwa.
Dellavia i wsp. oceniali w badaniach wyniki uzyskiwane po augmentacji i przeszczepach tkanki łącznej pobranej z podniebienia oraz z guzowatości szczęki z rejonu zatrzonowcowego . Chociaż w badaniach statystycznie nie wykazali istotnych różnic w wynikach dla tkanki łącznej pochodzącej z obu rejonów dawczych , zwrócili uwagę na fakt, że przeszczep i augmentacja tk. łącznej pobranej z rejonu zatrzonowcowego dokonany w rejon przedni szczęki może u niektórych pacjentów skutkować nadmierną odpowiedzią w postaci przerostów. Oceniając wartościowość przeszczepów tkanki łącznej , w pobraniach tkanki z okolicy zatrzonowcowej zwrócili uwagę na rolę i obecność bardziej usieciowanego kolagenu, który jest bardziej odporny na degradację [25].
Cook i współpracownicy podają wyraźne współzależności fenotypu grubości blaszki wargowej i biotypu dziąsłowego [13]. Koresponduje to z doniesienia i wynikami z meta analizy przedstawionej przez Kheur i współautorów, która pokazuje w wynikach, że w przypadku centralnego siekacza szczęki 65,34 % przypadków miało biotyp oceniany jako gruby tj >1 mm a sama grubość biotypu korespondowała z grubością kostnej blaszki wargowej kostnej. Ta ostatnia mierzona w 3ch punktach wynosiła : 1.07 (60.28) mm w punkcie C, 0.987 (60.268) mm w punkcie M, 1.240 (60.41) mm w punkcie A [15].


Stąd po ekstrakcji zęba fenotyp blaszki w połączeniu z biotypem dziąsłowym i uszkodzeniami ścian zębodołu bądź niekorzystne ukształtowanie grzbietu wyrostka ma określone następstwa. Te zaś wpływają na pozycję wszczepionych implantów. Suma niekorzystnego posadowienia implantu i niewłaściwego profilu wyłaniania łącznika i korony może skutkować odmiennym od zakładanego pierwotnie estetycznym wynikiem końcowym. Skutkować to może takimi zjawiskami jak : brak symetrii , przeświecaniem przez dziąsło elementów implantu bądź łącznika, szybkim powstaniem recesji dziąsłowej na implancie, brakiem możliwości utrzymania odpowiedniej higieny w rejonie implantu i korony, brakiem odporności tkanek na urazy mechaniczne [2,5,6,7,14,30,39] .
Badania Cordaro i współautorów , potwierdzone 4 letnimi obserwacjami Kan i współautorów dowodzą , że u pacjentów z cienkim biotypem dziąsłowym statystycznie istotnym i zauważalnym jest wzrost recesji wokół implantów w porównaniu do pacjentów z biotypem grubym. . [18,49, ]
W wielu sytuacjach klinicznych,np. u pacjentów z cienkim biotypem dziasła i/lub głębokimi recesjami preparacja płata uszypułowanego lub pełnego bez naprężeń a także dokoronowe przesunięcie tkanek i zamknięcie bez pionowych cięć odciążających jest niezmiernie trudne [10.11,26,]
Kształtując profil wyłaniania wokół „elementów pionowych” przechodzących do jamy ustnej; łącznika i korony protetycznej staramy się uzyskać efekt dziąsła najbardziej zbliżony do naturalnego. To ma zasadnicze znaczenie. Ideałem jest aby po zakończonym leczeniu osiągnąć symetrię w poziomie dziąsła i przebiegu girlandy dziąsłowej wokół korony osadzonej na implancie i koron zębów sąsiednich, aby uzyskać naturalny kolor tkanki dziąsłowej . Celowym jest uzyskanie struktury zdrowego dziąsła z istniejącą strefą dziąsła skeratynizowanego. To także brak widocznych tzw „czarnych trójkątów” pomiędzy koronami zębów i piękny kontur girlandy dziasłowej- za co odpowiedzialna jest odbudowa brodawek dziąsłowych w regionach stycznych pomiędzy koronami.


Augmentacja ilości tkanki łącznej, która jest pochodzenia mesynchemalnego pozwala na uzyskanie stabilnej sytuacji i sprzyja dobremu gojeniu oraz dojrzewaniu tkanki kostnej i pozwala na kształtowanie tkanek już na etapie stosowanego uzupełnienia tymczasowego. [5, 23, 25, 34]


Mimo chęci uchronienia się przed mogącymi zaistnieć licznymi niekorzystnymi zjawiskami, w postępowaniu lekarskim nie powinno stosować się zabiegów i środków mogących wchodzić w zakres tzw. „nadleczenia” - czyli działań i środków podejmowanych i stosowanych „ na wyrost”. Widywany w wielu przypadkach po rekonstrukcjach i augmentacjach profil kształtu wyrostka typu „bulk” lub przekonturowana korona protetyczna psują nie tylko efekt wizualny, ale stanowią duże utrudnienie dla pacjentów w zakresie prawidłowej higieny i dobrego samopoczucia.



Opis przypadku: Pacjentka , kobieta w wieku 56 lat została skierowana do konsultacji w sprawie możliwości ekstrakcji zęba 21 z następowym zastosowaniem leczenia implanto-protetycznego po ekstrakcji. Pacjentka odmówiła lekarzowi zastosowania innych rozwiązań protetycznych rehabilitujących brak siekacza ( most, proteza ruchoma).
Pacjentka w wywiadzie bez obciążeń zdrowotnych. Zlecone badania morfologiczne wykazywały prawidłowy zakres wartości poszczególnych parametrów.
Przeznaczony do ekstrakcji ząb 21 był zębem martwym , po leczeniu endodontycznym . W wywiadzie istniał stan po wykonanej resekcji wierzchołka korzenia wiele lat temu.
W zakresie łuku górnego w badaniu stwierdzono pośrednią linię uśmiechu. Mieszany biotyp dziąsłowy z zaburzeniem przebiegu konturu girlandy dziąsłowej ze względu na istniejące zaawansowane recesje dziąsłowe mnogie; (I i II stopień wg podziału Millera) i niską lokalizację przyczepu wędzidełka wargi górnej.






Po kwalifikacji i ocenie badań diagnostycznych i rtg w/w rejonu przedstawiono pacjentce wstępną koncepcję leczenia. Pacjentka nie wyraziła zgody na użycie technik rekonstrukcji kości wyrostka tj. na GBR ani na przeszczep tkanki kostnej sugerując zastosowanie innych technik, które także umożliwią wszczep implantu w rejonie po zębie 21. Przedstawiono pacjentce istniejące zagrożenia i możliwość braku uzyskania satysfakcjonującego ją estetycznie wyniku leczenia, ale nie spowodowało to zmiany jej decyzji. Wykonano kolejny plan leczenia i uzgodniono alternatywny protokół postępowania, na który pacjentka wyraziła zgodę. Uzgodniono , że w trakcie leczenia pacjentka będzie po ekstrakcji zęba zaopatrzona tymczasowym mostem adhezyjnym. Mimo braku entuzjazmu, pacjentka zaakceptowała to rozwiązanie, nadal konsekwentnie odmawiając zabiegów rekonstrukcji tkanek twardych (obawy przed wszczepem materiału xenogennego, przeniesienia zakażenia odzwierzęcego itp) .
W znieczuleniu nasiękowym preparatem articaina hydrochloricum +adrenalinum .( Septanest 1:100000, Septodont) wykonano małotraumatyczną ekstrakcję zęba 21. Stwierdzono całkowity brak ( zniszczenie) blaszki wargowej wyrostka w rejonie zębodołu 21 i dehiscencję tkanki dziąsłowej stanowiącej pokrycie wargowe zębodołu o dużym stopniu rozległości.co odpowiadało klasie 3 zębodołu wg podziału Eliana [36].





Wykonano jednoczasowo plastykę tkanek miękkich w celu wytworzenia wargowej ściany dziąsłowej ; obustronny płat dzielony i pełnej grubości uszypułowany, przesunięty dobocznie . Uzyskano zamknięcia rany poekstrakcyjnej od strony wargowej z odtworzeniem konturu ściany wargowej. W znieczuleniu nasiękowym jw. wykonano pobranie wolnego przeszczepu tkanki łącznej z okolicy zatrzonowcowej guza szczęki po stronie lewej . Wykonano rozdzielenie i deepitelializację pobranego przeszczepu. Pobrany wolny przeszczep tkanki łącznej wszyto od strony zębodołu do wewnętrznej powierzchni przesuniętych płatów. Dokonano pierwotnego zamknięcia rany poekstrakcyjnej z założeniem szwów. Wytworzoną ranę po przesunięciu płata w okolicy 12 pokryto przeszczepem nabłonkowym pochodzącym z deepitelializacji płata pobranego z okolicy zatrzonowcowej .




Zastosowano szwy do stabilizacji i wszycia przeszczepu łącznotkankowego - wchłanialne, polimer kwasu glikolowego pokryty stearynianem magnezu i kaprolaktanem (PGA Resorba 6-0 , Resorba) -. Wykonano zaopatrzenie rany zębodołu szwami niewchłanialnymi - poliamid monofilament 5-0 ,
6-0 ( Dafilon, Braun Surgical SA).
Brak międzyzębowy zaopatrzono natychmiastowo mostem adhezyjnym typu Maryland
przygotowanym wcześniej w pracowni protetycznej , który został wklejony na kompozycie typu flow do zębów sąsiednich..






Zlecono typową farmakoterapię pozabiegową z zakazem szczotkowania regionu rany i płukaniem jamy ustnej konfekcjonowanym roztworem chlorheksydyny 0,12% ( Gluxonit, Chema Rzeszów) 3-4 x dziennie do okresu zdjęcie szwów. Gojenie pozabiegowe przebiegło bez powikłań. Pacjentce usunięto szwy po 2 tygodniach od zabiegu.
Pacjentka zgłosiła się na kolejną , kontrolną wizytę po 5ciu miesiącach od zabiegu. W ocenie lekarskiej uzyskany wynik estetyczny po leczeniu dotychczasowym był bardzo dobry. Jednak w ocenie pacjentki nadal nie było pełnej satysfakcji. Pacjentka nadal nie akceptowała istniejacej odbudowy typu most adhezyjny Maryland . Pacjentka usilnie prosiła o ponowne rozważenie możliwości wykonania wszczepu implantu. Wykonano kontrolne rtg punktowe 2 D w/w rejonu. Nadal nie stwierdzono aby warunki były odpowiednie do posadowienia i obciążenie implantu. W badaniu klinicznym nadal widoczne były rozległe recesje dziąsłowe na zębach sąsiednich i nie było warunków do posadowienia platformy implantu w myśl rekomendowanych odległości przestrzennych m.in. zalecanej odległości 3 mm grubości tkanek miękkich nad platformą implantu oraz do uzyskania satysfakcjonującego profilu wyłaniania dla korony protetycznej. Wobec podtrzymanego sprzeciwu na augmentacje i rekonstrukcję tkanek twardych ze strony pacjentki






wykonano ponowny przeszczep tkanki łącznej celem poprawy kształtu ostka zębowego szczęki w odcinku bezzębnym i pokrycia recesji dziąsłowych na zębach sąsiadujących z luką po utraconym siekaczu przyśrodkowym.
Wykonano zabieg przeszczepu tkanki łącznej autogennej z wykorzystaniem wolnego przeszczepu tkanki łącznej podnabłonkowej pobranej z podniebienia.
W znieczuleniu nasiękowym prep. articaina + adrenalina ( Septanest 1:100000, Septodont) pobrano wolny płat tkanki łącznej z podniebienia z rejonu 15-12. Wykonano zabieg pokrycia recesji i dowozu tkanki łącznej w rejon bezzębny umieszczając przeszczep w wypreparowanym łożu od strony ściany wargowej i grzbietu wyrostka metodą tunelową . Uzyskano poprawę objętości i konturu dziąsła oraz zwiększono tym samym grubość tkanki miękkiej nad szczytem wyrostka zębowego. Uzyskano warunki do spełnienia zasady, że platforma implantu powinna być pokryta minimum 3 mm warstwą dziąsła [ 3.14,17]. Założono szwy stabilizujące i pozycjonujące przeszczep. (Dafilon 5-0).
Równocześnie wykonano odpowiednią korektę powierzchni dośluzówkowej przęsła mostu kształtując jego przebieg i kontakt z tkanką miękką i ponownie osadzono uzupelnienie tymczasowe na zębach sąsiednich na materiale typu flow.




Pacjentka zgłosiła się na kontrolę po kolejnych 5 miesiącach . Wykonano rtg punktowe regionu 21,22 wykazując znakomity poziom i gęstość kości, wraz z przyrostem wertykalnym kości, co umożliwiało wszczep implantu.




W znieczuleniu nasiękowym articaina +adrenalina (prep. Septanest 1:100000,Septodont) , wykonano odsłonięcie regionu szczytu kostnego wyrostka bez odwarstwiania płata dziąsłowego oraz wykonano wszczep implantu dwuczęściowego.
Zastosowano procedurę nawiertu dla kości kat.D-3 wg podziału Zarba i Lekholma.
Zgodnie z zaleceniami jakie zamieszczane są w literaturze dotyczące wszczepu, wybrano implant dwuczęściowy tzw. stożkowy, z powierzchnią szorstką , z połączeniem wewnętrznym [4,17].
W tym celu użyto dwuczęściowy implant firmy AB Dental /Izrael/ typ I55 o średnicy 3,5 ( 3,5x13). Typ ten implantu polecany jest przez producenta jako implant zapewniający maksymalną stabilizację pierwotną po wszczepie w kości miękkiej. Odpowiednie zaprojektowany w tym typie implantu podwójny rodzaj gwintów, umożliwia w miarę możliwości delikatne wprowadzenie implantu w łoże oraz kierunkowy przesuw chipsów i fragmentów kości które powstają w trakcie nawiertu. Zapewnia to odpowiednie zagęszczanie kości wokół trzonu implantu, wypełnia maksymalnie dokładnie przestrzeń wokół konturu implantu bez pozostawiania pustych przestrzeni pomiędzy ścianami trzonu implantu i otaczającej go kości. Konstrukcja gwintów implantu zwiększa tym samym wskaźnik BIC.




Zastosowano protokół gojenia dwufazowy, z poddziąsłowym gojeniem implantu.
Ranę po wszczepie zaopatrzono szwami niewchłanialnym ( Dafilon 5-0) . Osadzono ponownie most tymczasowy typu Maryland. W okresie pooperacyjnym pacjentce zlecono: amoksycyllinę 500 mg co 6 godz przez 4 dni i kontynuowano jej stosowanie w dawce jw. co 8 godz przez kolejne 2 doby, Ibuprofen 200mg tabl doraźnie, oraz zalecono stosowanie preparatu CHX - żel 1 % , nakładany kilkukrotnie w ciągu doby na region operowany do momentu zdjęcia szwów. Wykonano zdjęcie szwów w 10 dobie po zabiegu. Gojenie przebiegało bez jakichkolwiek powikłań.
Po 4 miesiącach od wszczepu stwierdzono prawidłową osteointegrację implantu potwierdzoną wykonanym badaniem rtg.
Osadzono wąską śrubę gojącą kształtującą profil wyłaniania w tkankach miękkich. Pacjentka została przekazana lekarzowi odpowiedzialnemu za wykonanie ostatecznej pracy protetycznej do dalszego leczenia. Uznano etap leczenia chirurgicznego za zakończony, z pełnym , nadspodziewanie dobrym sukcesem umożliwiającym uzyskanie znakomitego efektu kosmetycznego pracy ostatecznej w rejonie operowanym





Mimo zadowolenia z efektu uzyskanego dotychczas, konieczna jest dalsza stała obserwacja i kontrola pacjentki w celu oceny pełnego efektu leczenia i jego stabilności w okresie odległym od oddania pracy protetycznej ostatecznej. Obecna obserwacja przypadku - 1,5 roku.


Wnioski:
1/ W strefie wysoce estetycznej, po usunięciu siekacza w szczęce , zastosowanie wszczepu implantu obciążonego pojedynczą koroną pozwala na uzyskanie bardzo dobrego efektu estetycznego u pacjentki z wysoką linią uśmiechu.
2/ W zębodołach klasy 3 wg podziału Eliana jest możliwe uzyskanie bardzo dobrej regeneracji tkanki kostnej po wykonaniu jedynie rekonstrukcji i augmentacji autogennej tkanki łącznej.
3/ Augmentację tkanki łącznej po ekstrakcji zęba należy rozważyć nie tylko jako zabieg poprawiający warunki konieczne do zapewnienia dobrej estetyki, ale także jako procedurę która znacząco wpływa na poprawę warunków gojenia tkanki kostnej.
4/ Kombinacja i połączenie przeszczepów tkanki łącznej z okolicy zatrzonowcowej i tkanki z podniebienia zapewnia stabilny efekt i dobry wynik także w zakresie pokrycia recesji dziąsłowych.
5/ W ustalaniu protokołów leczenia należy zawsze brać pod uwagę opinię pacjenta. Jego zadowolenie jest głównym celem dla którego pracuje zespół medyczny.






PODPISY Zdjęć ( numeracja w tekście )
foto 1/ Wygląd pacjentki w momencie przyjęcia
fot 2/ Widok początkowy rejonu siekaczy – zbliżenie wewnątrzustne.
fot 3/ rtg wyjściowe zęba 21 przed ekstrakcją
fot 4/ ząb 21 po ekstrakcji techniką małotraumatyczną
fot 5/ widok zębodołu i rany poekstrakcyjnej z całkowitym brakiem ściany wargowej
fot 6/ widok zebodołu 21 - zbliżenie
fot 7/ zdjęcie śródzabiegowe . Widok defektu kostnego po ekstrakcji oraz ukształtowania płatów i przesunięcia płatów dobocznych
fot 8 pobrany przeszczep tkanki łącznej z okolicy zatrzonowcowej
fot 9/ widok po rozdzieleniu przeszczepu i deepitelializacji
fot 10/ widok rejonu zębodołu 21 po odtworzeniu ściany wargowej i zaopatrzeniu rany
fot 11/ przygotowany most tymczasowy t. Maryland
fot 12/ widok śródzabiegowy. Stan po założeniu mostu tymczasowego
fot 13/ widok uśmiechu pacjentki śródzabiegowo
fot 14/ efekt po I etapie leczenia. Widok wewnatrzustny.
fot 15/ rtg kontrolne po 1szym etapie leczenia
fot 16/ poziom tkanek miękkich i profil regionów brodawek po zdjęciu mostu tymczasowego po I etapie leczenia .
fot 17 / widok kształtu wyrostka w wymiarze wargowo podniebiennym uzyskany po I etapie leczenia
fot 18/ pobrany przeszczep tkanki łącznej z podniebienia
fot 19/ augmentacja tkanki łącznej metodą tunelową – zdjęcie śródzabiegowe.
fot 20 zdjęcie środzabiegowe. Objętość wyrostka w trakcie augmentacji tkanki łącznej
fot 21 / Uśmiech pacjentki po II etapie leczenia z mostem tymczasowym.
Fot 22/ rtg kontrolne po II etapie leczenia
fot 23 / profil tkanek po zdjęciu mostu tymczasowego po II etapie leczenia
fot 24/ wszczep implantu – zdjęcie śródzabiegowe
fot 25/ rtg po wszczepie implantu
fot 26/ stan tkanek po miękkich po III etapie
fot 27/ widok rejonu brodawek dziąslowych z zębami sąsiadującymi – zbliżenie
fot 28/ rtg implantu po okresie 4 miesięcy od wszczepu
fot 29/ Widok wewnątrzustny. Transfer wyciskowy do wycisku metoda łyżki otwartej


fot 30/ wycisk dwuwarstwowy z transferem


fot 31/ ostateczny efekt po leczeniu chirurgicznym.
fot 32/Uśmiech pacjentki po zakończeniu leczenia




Literatura:
1/ Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: Anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 19:(suppl):43-61
2/ Immediate provisional restoration of a single-tooth implant in the esthetic zone: A case report” Po- Sung -Fu & co authors Kaohsiun Journal of Medical Sciences 2011, 27(2):80-84
3/ Albrektsson T. and co authors „The long-term efficacy of currentlu used dental implants:A review and proposed criteria of success” JOMI 1986,Jan ,11-26 copyrights by Quintessence 1997
4/ J.Rosa et all „Immediate implant placement reconstruction of compromised sockets and repair of gingival recession with a triple graft from maxillary tuberosity: a variation of the immediate dentoalveolar restauration technique” , J.Prosthetic Dent, 2014, 2-6 
5/ Thoma D.S. , Mühlemann S. , Jung R.E. „Critical soft tissue dimensions along dental implants and treatment concepts” , Zurich Open Repository and Archive University of Zurich.2014,Journal Article. https://doi.org/10.1111/prd.12045, 1-27
6/ Marzadori M., Stefani M. Mezzotti C., Ganz S., Sharma P& Zucchelli G. „Soft Tissue Augmentation Procedures In Edentulous Esthetic Areas”Periodontology 2000, 2018, vol. 77,111-122
7/ Ziołecka B. „Zabiegi odtwórcze z użyciem implantów a jakość życia” UM w Poznaniu, Praca doktorska, 2011,3-14,24,59
8/ Starch-Jensen T, Nielsen HB. „Prosthetic Rehabilitation of the Partially Edentulous Atrophic Posterior Mandible with Short Implants (≤ 8 mm) Compared with the Sandwich Osteotomy and Delayed Placement of Standard Length Implants (> 8 mm): a Systematic Review”,J. Oral Maxillofacial Reaserch 2018, 9:(2) e.2
9/ Fabbro D. Taschieri S. Testori T. „Immediate loading of postetraction implants in the esthetic area:systematic review of the literature.”, Clin.Implant Dent 2015,Feb,17(1) 52-70
10/ Weigl P, Strangio A. „The impact of immediately placed and restored single-tooth implants on hard and soft tissues in the anterior maxilla”. Eur J Oral Implantol. 2016;9 Suppl 1,89-106.
11/ Anton Sculean „Leczenie pojedynczych i mnogich recesji dziąsła z zastosowaniem zmodyfikowanego tunelu przesuniętego dokoronowo lub bocznie”, Periodontologia Implanty 2019, t. 4, 245-253
12/ Antoni Jones ”Technika Socket shield z uniesieniem płata w strefie estetycznej”, Peridontologia Implanty 4,2019, 277-284
13/ . Cook DR, Mealey BL, Verrett RG, Mills MP, Noujeim ME, Lasho DJ, Cronin RJ Jr. Relationship between clinical periodontal biotype and labial plate thickness: an in vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent 2011: 31: 345– 354.
14/Zeeshan Sheikh and &authors „ Post-Extraction Socket and Ridge Preservation”, Oral Health Group ,2018,November 29,14-19 15/. Kheur M and co authors.” Three-Dimensional Evaluation of Alveolar Bone and Soft Tissue Dimensions of Maxillary Central Incisors for Immediate Implant Placement: A Cone-Beam Computed Tomography Assisted Analysis”, Implant dentistry · April 2015, DOI: 10.1097/ID.0000000000000259 · 16/ Darby I., Chen SA., Buser D „Ridge preservation for implant therapy” , The International journal of oral & maxillofacial implants 2009 ,24 ,260-71 ·-
17/ Buser D,Chappuis V., Belser U.Chen S, „Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? Periodontology 2000, Vol. 73, 2017, 84–102
18/ Miyamoto Y., Obama T. „ Dental cone beam computed tomography analyses of postoperative labial bone thickness in maxillary anterior implants: comparing immediate and delayed implant placement”, Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Jun ,31(3), 215-25
19/Romanos G. „Strategie zachowania tkanek w celu zapewnienia długoczasowej stabilności tkanek miękkich i twardych” Quintessence Periodontologia Implanty 2015,3, 167-174
20/ J. H.P. Tan-Chu, F. J. Tummineli,K.S Kurtz,D.P. Tarnov, „Analysis of buccolingual dimensional changes of the extraction socket using the "ice cream cone" flapless grafting technique.”Int J Periodontics Restorative Dent. 2014 May-Jun;34(3):399-403
21/Cardapoli D i współautorzy „ Zmiany Konturu tkanek miękkich w obrębie pojedynczych implantów wprowadzanych bezpośrednio po ekstrakcji i natychmiastowo uzupełnianych;badania kohortowe po 12 miesięcznym okresie obserwacji” Quintessence Periodontologia/implanty 2015,3, 187-193
22/ Klein MO, Schiegnitz E, Al-Nawas B „Systematic review on success of narrow-diameter dental implants.”,Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:43-54. doi: 10.11607/jomi.2014suppl.g1.3
23/ Schiegnizt E, Bilal Al Navas, „Narrow diameter implants: a systematic review and metaanalysys”,Clin Oral Impl Res. 2018;29(Suppl. 16):21–40.
24/ Lindhe J., Berglundth T., „The interface between mucose and the implant” Peroodontal 2000, 1998,17,47-54
25/ Dellavia C, Ricci G, Pettinavi L. „Palatal And Tuberosity Mucose As Donor Sites For Ridge Augmentation” Int.J.Priodontics Restor.Dent. 2014, 34(2),179-186
26/ Levine R. and co authors „ Soft Tissue Augmentation Procedures for Mucogingival Defects in Esthetic Sites”, Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(Suppl):155–185. doi: 10.11607/jomi.2014suppl.g3.2
27/Mohit G. Kheur, Nidhi R. Kantharia,Supriya M. Kheur, Aneesha Acharya,and Bach Le, „Three-Dimensional Evaluation of Alveolar Bone and Soft Tissue Dimensions of Maxillary Central Incisors for Immediate Implant Placement: A Cone-Beam Computed Tomography Assisted Analysis”, IMPLANT DENTISTRY 2015 / VOL. 0, NUMBER 0,2-9


28/ J. Carnio „ Modified apically repositioned flap technique: a surgical approach to enhance donor sites prior to employing a laterally positioned flap. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014, 34(3):423–429
29/ Lin GH, Chan HL, Wang HL. Effects of currently available surgical and restorative interventions on reducing midfacial mucosal recession of immediately placed single-tooth implants: A systematic review. J Periodontol 2014;85:92-102.
30/ J-G Wittneben, D Buser, U.Belser,U.Bragger „Peri-implant soft tissue conditions with provisional restaurations in esthetic zone: The dynamic compresion technic. ” Quintessence 2013,vol 33, number 4 ,447-453
31/ Van der Weijden F and co authors „Alveolar bone dimentional changes of post extraction sockets in humans. A systematic review.” J.Clin Periodontal 2009, 36, 1048-1058
32/ Joshi V., Gupta S., „Immediate implant placement in anterior esthetic region and assesment using Cone Beam Computed Tomography Scan Technology”, Journal of International Oral Health 2015; 7(Suppl 2):1-4
33/ Jacobs R., Salmon B. Codari M.,6 ,Hassan B,Bornstein M. „ Cone beam computed tomography in implant dentistry: recommendations for clinical use”. . BMC Oral Health (2018) 18:88 https://doi.org/10.1186/s12903-018-0523-5
34/ J.Pietruski „Zasady wykonywania i korygowania uzupełnień tymczasowych w czasie leczenia chirurgicznego” Wydawnictwo Czelej,wyd książkowe „Periodontologiczno-implantologiczna chirurgia plastyczna” rozdział 12, 192-195
35/ P. Windisch,B Molnar, „Surgical menagment of gingival recession using autogenus soft tissue graft” Clinical Dentristry Review , 18, 2019,
36/ O.Fronmovich, K.Data,L.Pariente, M.Daas „BLX, a new generation of self drilling implants” Quintessence, Special Issue 2019,16-21,25-33
37/ Tonetti MS, Jepsen S, Working Group 2 of the European Workshop on Periodontology „ Clinical efficacy of periodontal plastic surgery procedures: consensus report of Group 2 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2014, 41(Suppl 15):S36–S43
38/G.R Deeb, J.Golob Deeb, „Soft Tissue grafting around teeth and implant”
Oral and Maxilofacial surgery in North America, 2015, 27(3),425-448
39/ Cairo F, Nieri M, Pagliaro U „ Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized facial gingival recessions. A systematic review. „J Clin Periodontol.2014, 41(Suppl 15):S44–S62
40/Cooper LF, Raes F, Reside GJ, et al. Comparison of radiographic and clinical outcomes following immediate provisionalization of single-tooth dental implants placed in healed alveolar ridges and extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:1222-1232
41/ Deng F, Zhang H, Zhang H, Shao H, He Q, Zhang P. A comparison of clinical outcomes for implants placed in fresh extraction sockets versus healed sites in periodontally compromised patients: A 1-year follow-up report. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:1036-1040.
42/Cosyn J, Hooghe N, De Bruyn H. A systematic review on the frequency of advanced recession following single immediate implant treatment. J Clin Periodontol 2012;39:582-589.
43/ Bassam M. Kinaia,*† Maanas Shah,‡ Anthony L. Neely,* and Harold E. Goodis, „ Crestal Bone Level Changes Around Immediately Placed Implants: A Systematic Review and Meta-Analyses With at Least 12 Months’ Follow-Up After Functional Loading, J Periodontol ,2014 vol 84 , 11, 1537-1548
44/Elian N, Cho SC, Froum S, Smith RB, Tarnow DP. „A simplified socket classifi cation and repair technique”. Pract Proced Aesthet Dent 2007;19(2):99-104.


 45/ Yeung S. „Soft Tissue Biology and Management in Implant Dentistry„Web of science book, Implant dentistry , rapidly ivolving practise”2011,chapter 2, 366-377
46/ Fabbro D. TaschieriS. Testori T. „immediate loading of postetraction implants in the esthetic area:systematic review of the literature.”, Clin.Implant Dent 2015,Feb,17(1) 52-70
47/Trombelli L and co authors „Modelling and remodelling of humen extraction sockets”,Journal Of Clinical Periodontology , August 2008, 35(7),630-39 
48/ Bertl K. Kukla B, Albugam R.,Beck F,Gahleiner A, Stavropuolos A, „ Timeframe of socket cortication after tooth extraction: A retrospective radiographic study”, C. Oral Implant Reaserch,2018, vol 1,130-138
49/Cordaro L. and co authors „Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement”,Clinical Oral Implants Research 2002, 13(1):103-11















 







 

M- Dent Gabinet Stomatologiczny ul. Grodzka 53, 38-400 Krosno tel. 013/432 38 29